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OPIOIDTHERAPIE BEI KINDERN
Dr. Kirkpatrick:
Wir wenden uns non unserem letzten und sehr wichtigen Thema zu, das sich mit der Opioidtherapie bei Kindern beschäftigt.
Nun, für dieses Thema haben wir wirklich, ja wirklich großartige Leute hier. Wir haben Dr. Alyssa LeBel von der Harvard Medical School. Sie hat mit einigen der wirklich großen Leute der Schmerztherapie zusammengearbeitet, das macht sie wirklich einzigartig. Zum Beispiel war sie eine Weile bei Dr. Schwartzman hat diese große Veröffentlichung über die Ausbreitungsmechanismen von CRPS geschrieben. Jetzt ist sie in Harvard und arbeitet mit einem anderen hervorragenden Lehrer auf dem Gebiet der Schmerztherapie, vor allem wenn es um Kinder geht, Dr. Charles Berde, zusammen. Sie erforscht RSD bei Kindern. Dr. LeBel ist ursprünglich Neurologin, arbeitet aber jetzt aufgrund ihrer besonderen Kenntnisse in Pharmakologie und Scherztherapie in der Anästhesie. Hm, Dr. LeBel?
Dr. Alyssa LeBel:
Hallo!
Dr. Kirkpatrick:
Hallo! Teilen Sie ein wenig ihrer riesigen Erfahrung mit uns, und ich weiß dass sie riesig ist! Teilen Sie Ihre Erfahrung im Umgang mit Opioiden bei Kindern mit chronischen Schmerzen bitte mit uns.
Dr. LeBel:
Vielen Dank für die freundliche Einführung. Ich möchte mich bei allen Kollegen und den Mitarbeitern dieser Konferenz für die exzellenten Präsentationen bedanken. Viele der Themen sind natürlich auf Kinder übertragbar, aber ich möchte über die Besonderheiten in der Kinderschmerztherapie berichten.
Als erstes möchte ich ihnen ein Photo von einem unserer Patienten zeigen, der, auch wenn Sie das auf diesem Photo nicht sehen können, bei seiner Erstvorstellung eine Beteiligung der unteren Extremität aufwies, und natürlich ist die betroffene Seite auf diesem Photo die rechte.
Lassen Sie uns noch einmal kurz auf die Definition des CRPS zurückkommen, da wir in der Zwischenzeit schon so viele Themen diskutiert haben. CRPS, oder Komplex Regionales Schmerz Syndrom, ist durch klinische Phänomene definiert. Die spezifische Pathophysiologie dieser Erkrankung muss noch entdeckt werden, aber die Neurowissenschaften sind in dieser Hinsicht vielversprechend. Es ist wahrscheinlich, dass viele Mechanismen auf verschiedenen Ebenen der Schmerztransduktion und Schmerzmodulation daran beteiligt sind, die unsere Therapiestrategien um eine Vielzahl erweitert.
Die klinischen CRPS-Zeichen sind schnell zusammengefasst: Neuropathischer Schmerz, abnorme Regulation von Blutfluss uns Schwitzen, Ödeme, trophische Störungen von Haut und Hautanhangsgebilden, aktive und passive Bewegungsstörungen, die bereits von Dr. Schwartzman sehr gut beschrieben wurden.
Bei den Kindern gibt es einzigartige epidemiologische Besonderheiten. Leider ist die Epidemiologie von CRPS, wie bei anderen Schmerzsyndromen bei Kindern nicht gut dokumentiert. Ich möchte Ihre Aufmerksamkeit auf einen Bericht von Dr. Robert Wilder lenken. Er arbeitet jetzt an der Mayo Klinik und hat über 395 Fälle seit 1996 berichtet.
An der Kinderklinik in Boston bekommen wir etwa 2 Neuzuweisungen an CRPS-Patienten unter 18 Jahren pro Woche, und im allgemeinen haben bei diesen Patienten die konventionellen Therapien versagt. Bei den Kindern ist es außergewöhnlich, wenn man sie vor dem 6. Lebensjahr vorgestellt bekommt. Das häufigste Alter ist 10 -12 Jahre, und jeht weiter bis zum jungen Erwachsenenalter.
Im Gegensatz zu Erwachsenen ist die untere Extremität häufiger betroffen als die obere. In der Kartei unserer Abteilung ist das Verhältnis von oberer zu unterer Extremität etwa 6-8 zu eins. Mädchen sind 6 mal öfter betroffen als Jungen. Die Zeichen und Symptome breiten sich oft von einer auf die andere Extremität aus. Bei Kindern sind die Schmerzepisoden häufig mit anderen physiologischen Veränderungen der klinischen Zeichen die das Krankheitsbild kennzeichen vergesellschaftet und neigen dazu immer wiederzukehren. Mit jedem Wiederauftritt nach der originären Manifestation, scheint die Ausprägung wesentlich weniger stark und auch kurzdauernder und auch sehr viel schneller mit unseren heutigen Behandlungsstrategien beherrschbar zu sein.
Die Heilungsprozess schreitet bei Kindern mit physikalischer Therapie, verhaltensmedizinischer Intervention, kognitiver und Verhaltenstherapie sowie manchmal auch der Verwendung einer transkutanen Nervenstimulation wesentlich schneller und stabiler voran. Bei Kindern ist außerdem die Prognose wesentlich günstiger als bei Erwachsenen, obwohl die Zeichen und Symptome länger anhalten. Das heißt, obwohl der pädiatrische Patient die Diagnose länger mit sich herumträgt, ist das Ausmaß der Erkrankung oft nicht so schwer wie bei Erwachsenen. Sie haben keinen so schweren Krankheitsverlauf und werden früher behandelt.
Kommen wir nun zu den Opioiden. Mittlerweile verwenden wir Opioide bei Kindern, natürlich für somatischen Schmerz und Tumorschmerz. Bei Nicht-Tumorschmerzen müssen wir wie bei den Erwachsenen individualisierte Entscheidungen treffen. Wie Dr. Kiefer bereits erwähnt hat, wissen Sie, dass die Datenlage für den Einsatz von Opioiden in der Nicht-Tumorschmerztherapie sehr gering ist, und das trifft besonders für die Kinder zu. Es gibt viele anekdotenhafte Berichte und viele Erfahrungen im Zusammenhang mit der intraspinalen Anwendung von Opioiden. Einige effektive Einsatzbereiche und einige Beispiele an Patienten beinhalten den Einsatz von Opioiden während der Physiotherapie, die immer noch die Methode der Wahl ist, oder die kurzfristige Verwendung mit anschießender Ausschleichphase zur Unterstützung bei starken Schmerzphasen bei diesen Kindern.
Die Rolle der Opioide in der Behandlung von CRPS ist beschränkt und bei Kindern, wo ganz besonders ein umfassender Ansatz notwendig ist und eine familien- wie patientenorientierte Richtung gewählt werden muss ein Teil des interdisziplinären Therapiekonzeptes.
Bezüglich der Pharmakologie sind die Opioide sehr ähnlich wie bei Erwachsenen, genauso wie die Nebenwirkungen, die von Dr. Kiefer beschrieben wurden, Ab einem Lebensalter von 3. bis 6 Monaten sind unsere pädiatrischen Patienten richtige Kinder. Daher müssen Opioide nur im ersten halben Jahr und bei Neugeborenen in der Dosis angeglichen werden.
Ich möchte sagen, dass Opioide nicht die erste Therapieoption bei Kindern mit nuropathischen Schmerzen sind. Dr. Kiefer du Dr.Kirkpatrick haben zuvor schon betont, dass NMDA-Antagonisten ein sehr wichtiges Gebiet in der Forschung und in klinischen Studien sind. Bei Kindern verwenden wir diese Nicht-Opioid-Therapie auch, einschließlich Ionenkanalblockern, wie Antiepileptika, z.B. Trileptal, Neurontin und N-Typ-Calzium-Kanal-Blocker zu denen Neurontin genauso wie die NMDA-Antagonisten, z.B. Ketamin und Dextromethorphan, die primär Glutamat-Antagonisten sind, gehören.
Es gibt einige Arbeiten über spezifische Opioid-Rezeptor-Antagonisten, aber das ist noch zu früh. Betrachten wir diese Rezeptoren: Dr. Savage hat uns bereits einige der Rezeptoren als Kappa oder µ-Rezeptorsubstanzen vorgestellt. Clonidin, ein alpha-2 adrenerger Agonist, und Adjuvans in der Schmerztherapie wird oft mit Opioiden intraspinal und oral kombiniert, und die Nebenwirkungen von Opioiden reduziert. Außerdem scheinen antiinflammatorische Mediatorantagonisten, die z.B. Zytokine wie TNF alpha, die bei Erwachsenen bei Entzündungen eingesetzt werden, in Zukunft erfolgversprechend für die neurogene Inflammationskomponente bei CRPS zu sein.
Ich wollte als nächstes über einige Forschungsarbeiten sprechen, die ich mit Dr. Berde und Dr. Wilder 1992 über spinale Anwendung von Opioiden und Lokalanästhetika durchgeführt habe. Diese eine Arbeit von 1992 hat sich mit kombinierten Infusionen über einen lumbalen Epiduralkatheter oder paravertebralen Kathetersympathikusblockade, weil nochmals die häufogste Manifestation die der unteren Extremität ist, in einer Gruppe von Patienten, die anhaltende Schmerzen trotz sehr intensiver ambulanter Physiotherapie hatten und kognitiver sowie Verhaltenstherapie. Ein Teil dieser Patienten zeigte unter dieser Therapie ein interessantes Phänomen, das wiederum zeigt, dass es bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen ein einzigartiges neurales Substrat gibt. Es gab eine deutliche Rechtsverschiebung in der Dosis-Wirkungskurve bei den epiduralen und spinalen Lokalanästhetika. Es gibt Patienten, die sehr hohe Dosen Lokalanästhetika benötigen, um eine Schmerzreduktion zu erreichen oder z.B. bei Dosierungen, die bei anderen Patienten eine komplette spinale Blockade verursacht, kaum oder lediglich zu einer geringen Schmerzreduktion bei diesen Patienten führt. Das war eine interessante Beobachtung die wir bei den Kindern weiter verfolgt haben.
Einige berichteten über Schmerzen trotz einer kompletten sensorischen, motorischen und sympathischen Blockade. Dies ist schon möglich, da Schmerzen über ein breites System vermittelt werden. es gibt supratentorielle Regionen, die an der Schmerzempfindung beteiligt sind. Das haben funktionelle MRI-Studien in der letzten Zeit auch bestätigt. Daher scheint die sympathische Blockade bei Kindern, im Gegensatz zu Erwachsenen auch teilweise weniger zu helfen, aber es gibt einen Teil der Patienten, die von Spinalanalgeise mehr profitieren als dass nur ihre Teilnahmefähigkeit an funktionellen Rehabilitationsmassnahmen, Physiotherapie und kognitive und Verhaltenstherapie verbessert würde.
Rehabilitationstherapie ist immer noch ein Meilenstein der Therapie, genauso wie bei den Erwachsenen. Es gab eine Studie aus der Kinderklinik im Journal of Padiatrics 2002, die sich mit dem Nutzen der Rehabilitationstherapie bei Kindern beschäftigt hat. Verglichen wurde die Anwendung von Physiotherapie einmal gegen drei mal pro Woche in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie einmal pro Woche über 6 Wochen. 28 Patienten erfüllten das Studienprotokoll. Als Parameter wurden Schmerzscores, Gang, Treppensteigen, psychische Tests, lokale und systemische autonome Untersuchungen und Quantitative Sensory Testing der Small Fiber Funktion verwendet.
Die Ergebnisse zeigten, dass die Physiotherapie in beiden Gruppen zu einer über 50 %igen Verbesserung der Schmerzeinschätzung mittels Visuellen Analogskala führte. Gehen und Treppensteigen verbesserten sich und die meisten Patienten konnten auf ihre Gehhilfen nach 6 Wochen verzichten, das ist ein exzellentes Ergebnis für die Rehbilitationstherapie.
Daher halten wir bei Kindern immer noch das Dogma aufrecht, dass die obersten Therapieziele die Vermeidung von Atrophien und die Wiederherstellung der Funktion sein müssen. Die Patienten müssen den Fortschritt der funktionellen Rehabilitation erkennen, und begreifen, dass intraspinale Injektionen und, bei uns weniger gebräuchlich, Nervenblockaden nur Hilfsmittel sind, die dem Patienten die beste funktionelle Rehabilitation, die sie bekommen können, ermöglichen.
Daher versuchen wir mit den Patienten zu sprechen und wir setzten uns mit ihnen hin und geben der Familie Feedback und versuchen ihnen zu erklären, dass neuropathische Schmerzen kein Schutzmechanismus sind, sondern Schmerzen, die sie nicht davon abhalten dürfen, ihre Aktivität einzuschränken. Auf diese Weise geben wir Informationen an die Patienten und ihre Eltern weiter. Wir sagen ihnen, dass normale Nerven das Signal normale Schmerzen aus entzündetem oder verletztem Gewebe aussenden, und dass im Gegensatz dazu Nervenschmerzen etwas sind, das durch eine abnormale Information aus dem Nerv gesendet wird, sogar nach dem eigentlichen Heilungsprozess.
Wir erklären die Elastizität des Nervensystems. Wir bestätigen die Patienten, dass ihre Schmerzen real sind, aber dass die Information, die an der rostalen Zone, dem Cortex ankommt, falsch ist, dass Patienten mit Nervenschmerzen nicht verrückt sind, aber die Verhaltenstherapie ein wesentlicher Teil der Rehabilitation sind, und dass die Behandlung von Nervenschmerzen Aktivität jenseits der Schmerzgrenze und Neuprogrammierung der von Nerven gesendeten Information beinhaltet.
Dies ist manchmal eine schwierige Aufgabe, aber wir betonen immer, dass bei den Kindern die Prognose für CRPS im Allgemeinen gut ist. Und wir hoffen, dass die Behandlung mit Opioiden, richtig eingesetzt, ein kurzes Hilfsmittel ist, wie auch andere adjuvante Therapien bei den meisten Kindern mit diesem neuropathischen Schmerzsyndrom. Vielen Dank!
Bitte hier Dr. LeBel´s Referenzen anklicken
Dr. Kirkpatrick:
Dr. LeBel, vielen Dank! Sie haben für uns das Problem der chronischen Schmerzen in eine breite Perspektive eingefügt und viele Möglichkeiten im Umgang mit diesen Patienten beleuchtet.
Wir haben heute aus der Johns Hopkins University Dr. Sabine Kost-Byerly zugeschaltet. Dr. Kost-Byerly hat wahrscheinlich die schlimmsten der Schlimmen Kinder mit chronischen Schmerzsyndromen, besonders CRPS gesehen. Ich habe sie gebeten, hier heute teilzunehmen, weil ich glaube, dass wir heute sicherstellen wollen, dass wir alle potentiellen Behandlungsmöglichkeiten betrachtet haben, und sehen, wo in dieses Bild die Opioide hineinpassen. Und ich bin der Meinung, wenn wir die Kinder verstehen, die die größte Herausforderung mit all ihren Problemen auf der emotionalen Seite und so weiter sind, dann werden die Erwachsenen ein Teil des Ganzen. Dr. Kost-Byerly?
Dr. Kost-Byerly:
Ja! Als erstes möchte ich Ihnen für die tolle Möglichkeit Danken, heute an diesem Smposium teilzunehmen. Ich finde das ist eine aufregende neue Möglichkeit, und etwas das in Zukunft weiter verfolgt werden sollte.
Ich habe Dr. LeBel´s Präsentation aufmerksam verfolgt und stimme mit dem Meisten überein. Ich glaube, dass die Patienten, die ich in Boston zu sehen bekommen habe, gut mit den Patienten hier übereinstimmen. Dies ist ein tertiäres medizinisches Zentrum, daher haben die meisten Patienten, die ich in der Klinik zu sehen bekomme sehr komplex sind und schon mehrere Therapien erfolglos durchlaufen haben.
Wir wählen einen interdisziplinären Zugang zur Behandlung von RSD. Die primären Werkzeuge sind wie Dr. LeBel bereits sagte Physiotherapie, und Verhaltenstherapie, diese führen bei der Mehrheit der Patienten zu einer Verbesserung. Opioide verwenden wir als Zusatz zu der Therapie, jedoch nicht als Medikamente der ersten Wahl, sondern an dritter, vierter oder fünfter Stelle.
Ich meine, dass es drei Indikationen für die Opioidtherapie gibt. Die häufigste ist zur Erleichterung der physikalischen Therapie oder zur Linderung akuter Schmerzattacken bei verschiedenen Aktivitäten. Wir verwenden langwirksame Opioide zur Nacht bei Patienten, die Schlafstörungen aufgrund von Schmerzen haben. Natürlich sind das keine Schlafmittel, aber …sie wachen mitten in der Nacht mit Schmerzen auf, und dann versuchen wir sie mit langwirksamen Opioiden zu behandeln, und schauen, ob sich etwas bessert.
Schließlich gibt es noch die Behandlung rund um die Uhr. Das betrifft nur eine kleine Patientengruppe. Bei diesen Patienten ist es das Ziel die Funktionalität und Lebensqualität zu verbessern. Für ein Kind bedeutet das, dass es wieder zur Schule geht und in seiner sozialen Umgebung an Aktivitäten teilnimmt. Wenn rund um die Uhr Opioide verabreicht werden, ist es absolut notwendig, die Therapie in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und alle paar Monate Notwendigkeit und Nutzen abzuwägen.
Bei meinen Patienten ist das nicht unüblich, da viele von ihnen unter stärksten Schmerzen leiden und daher sehr zurückhaltend mit der Physiotherapie sind. Es ist dann nicht ungewöhnlich, dass wir eine rückenmarknahe Infusion, z.B. einen Periduralkatheter mit Lokalanästhetika und Opioiden befahren und damit die Ängste dieser Patienten mildern, so dass sie and der Physiotherapie leichter teilnehmen können.
Es gibt da noch einen Punkt, der von den bisherigen Vortragenden noch nicht erwähnt wurde, der aber bei den Kindern wichtig ist. Ich bin immer ein wenig zögerlich, Jugendlichen über eine längere Zeit Opioide zu verschreiben, nicht, weil ich vor einer Toleranzentwickung oder Abhängigkeit Angst habe, die wie ich meine sehr selten ist, sondern weil ich hier vor der Langzeitwirkung in einem Körper, der gerade in der Entwicklung steckt, Angst habe. Die Opioidtherapie kann, wie Dr. Kiefer bereits sagte, zu einem Ungleichgewicht im endokrinen System beitragen und zu Erkrankungen wie Hypogonadismus und niedrigen Testosteron- und Östrogenspiegeln führen. Wir wissen bislang nicht, was das für einen Heranwachsenden, jemanden der gerade die Pubertät durchlebt, bedeutet. Was ist mit dem Risiko für Osteoporose, für Stimmungsschwankungen oder Einflüssen auf das Immunsystem? Da sind noch viele Fragen offen, deswegen wäre ich zögerlich, einem Heranwachsenden über längere Zeit Opioide zu verschreiben.
Das wollte ich zu der Diskussion über diesen Punkt noch beitragen.
Dr. Kirkpatrick:
Dr. Kost-Byerly, vielen Dank. Ich weiß, dass es nichts besseres als die Erfahrung gibt, die uns durch die verschiedenen Behandlungsoptionen, besonders bei Kindern führen kann. Jetzt würde ich Dr. LeBel bitten, dranzubleiben. ...Dr. LeBel, könnten Sie bitte dranbleiben?
Dr. LeBel:
Ja!
Dr. Kirkpatrick:
Ich werde in einer Sekunde auf Sie zurückkommen!
TAKE HOME MESSAGES
An diesem Punkt möchte ich jetzt versuchten, das bisher Gesagte zusammenzufassen und eine Art "Take-Home Message" zusammenzustellen.
Und was ich tun möchte glaube ich ist hier meine Gedanken einzubringen. Ich habe mir während der Vorträge Notizen gemacht, und werde Ihnen jetzt berichten was mir wichtig erschien. Im Anschluss möchte ich jeden unserer Redner bitten dazu noch etwas zu ergänzen.
Erstens, Opioidtherapie sollte bei jedem Patienten mit moderaten bis starken Schmerzen in Betracht gezogen werden. Es gibt keinen Anhalt dafür, dass es ein charakteristisches Merkmal für eine komplette Resistenz gegen die Opioidanalgesie bei Patienten gibt. Aber bei jedem Patienten muss der Arzt eher früher als später Einflussfaktoren einer Opioidtherapie abwägen, sobald andere Therapieverfahren ausgeschöpft sind. Wir durften einer wundervollen Diskussion zwischen Dr. LeBel und Dr. Kost-Byerly folgen, die versucht haben, die Opioidtherapie in den richtigen klinischen Zusammenhang zu bringen.
Punkt zwei: Opioidtherapie ist nicht einfach, und das haben Sie (Dr. Kirkpatrick wendet sich an Dr. Marsha Brown) sehr gut dargestellt. Was ist wirklich notwendig? Es erfordert von uns eine umfassende Anamnese des Patienten einschließlich möglicher Abhängigkeit, Verhaltensveränderungen und so weiter. Es erfordert ein Basiswissen über Nebenwirkungen und Suchtmedizin, das ist sehr wichtig. Und wir müssen einige Fertigkeiten und einige Erfahrung haben um den richtigen Weg zu finden wie wir unsere Patienten so effektiv wie möglich behandeln.
Die Dokumentation wurde erwähnt, die Bedeutung der Dokumentation. ..Dr. Savage hat das zur Sprache gebracht. Dr. Savage, Sie haben herausgestellt, wie wichtig das ist...Verträge mit Patienten abzuschließen.
Kommunikation - sehr wichtig! Kommunikation mit dem Patienten, Kommunikation mit dem Hausarzt. Als Schmerzexperten sind wir davon abhängig, dass sie sich um unsere Patienten kümmern. Wir müssen ihre Präferenzen und ihre Recourcen mit einbeziehen. Wie sollen wir das machen? Wir müssen sie ausbilden - das ist unsere Aufgabe. Uns selbstverständlich kann der Patient keine Entscheidung treffen, wenn er nicht über die Probleme, die wir heute besprochen haben informiert wird. Wie Dr. Kost-Byerly betont hat, was sind die Langzeitwirkungen bei Kindern auf die Hypothalamus-Hypophysenachse? Alle diese Dinge sind wesentlich?
Ein dritter Punkt, der erwähnt werden sollte, ist, dass auch wenn kein Patient resistent gegen Opioide ist, eine Langzeittherapie mit Opioiden Probleme zu Tage bringen kann. Wir haben uns lange im Detail darüber unterhalten: unerträgliche oder nicht behebbare Nebenwirkungen und Suchtprobleme. Wir haben ebenfalls über die Pseudo-Abhängigkeit unterhalten, ein Problem, dessen wir uns immer bewusst sein sollten.
Und wir haben auch darüber gesprochen, dass nicht alle Opioide gleich sind: Methadon z.B. unterscheidet sich wirklich von den anderen Opioiden; Fentanyl-Pflaster: es gibt Patienten, für die 400µg-Pflaster alle zwei oder drei Tage ein Geschenk Gottes sind und ihnen ihre Aktivitäten ermöglichen. Opioide sind nicht alle gleich, das hat Dr. Kiefer uns verdeutlicht.
Dr. Savage aus Dartmouth hat uns die möglichen Vorteile langwirksamer Opioide vorgestellt, und die Tatsache, dass ein langsamer Wirkbeginn zu weniger Rauschzuständen führt, dieses Tanzen mit der Medikation, und dass dann natürlich das Einhalten der Regeln einfacher ist. Aber ich denke ein Punkt ist besonders wichtig: es gibt ein paar Ausnahmen und jeder Patient ist einzigartig. Möglicherweise sind auch kurzwirksame Opioide für einige Patienten besser.
Ich glaube was unsere Zuhörer jetzt wirklich von uns wissen wollen, das glaube ich wirklich, wenn ich hier säße wäre es das was ich wissen wollte: Wie wende ich diese Opioide an, insbesondere die Langwirksamen? Daher werde ich jetzt kurz zusammenfassen, was ich als Basis erachte.... wie ein Grund-Kochrezept aussehen könnte, und ich möchte Sie bitten dies dann zu kommentieren.
Ich würde vorschlagen, wenn Sie mit einem langwirksamen Opioid beginnen, steigern Sie die Dosis bis Sie eine entsprechende Schmerzreduktion bekommen, oder nicht tolerable oder nicht in den Griff zu bekommende Nebenwirkungen. Ich würde vorschlagen, dass Sie die Dosis alle zwei bis 4 Tage um 25% bis 100% steigern. Es gibt keine Maximaldosis. Es gibt keine Meximaldosen für solche Medikamente. Ich denke das ist ein wesentliches Konzept. Steigern Sie die Dosis bis sie an die Grenze der Toxizität kommen, oder auf Probleme wie Abhängigkeit, die sie in Ihrer Verschreibung limitiert.
Ich möchte jetzt unsere Redner bitten Ihre Take-Home-Messages zu präsentieren und würde gerne bei Dr. Kiefer anfangen. Dr. Kiefer. Sind Sie noch da, da drüben in Deutschland?
Dr. Kiefer:
Ja ich bin noch da.
Dr. Kirkpatrick:
Erzählen Sie uns, was die take-home message dieser Konferenz sein sollte.
Dr. Kiefer:
OK. Ich glaube, die Take-Home-Message sollte sein, dass keinem Patienten Opioide vorenthalten werden sollten, wenn er von einer Opioidtherapie profitiert. Aber, ich möchte betonen, dass es sehr wichtig ist, dass diese Therapie für den Patienten ein klares Benefit sein muss, das heisst eine signifikante Schmerzreduktion. Wir möchten auch betonen, dass weder der Arzt noch der Patient sich vor Nebenwirkungen fürchten sollte. Wichtig ist, dass die Opioidtherapie engmaschig überwacht wird und dass der Arzt die Nebenwirkungen sorgfältig beobachten und ausreichend behandeln sollte, und das vor allem schon sehr früh.
Unsere letzte Anmerkung ist, dass jeder Beteiligte sich angeregt fühlen sollte mit daran zu arbeiten ausreichende Erkenntnisse zusammenzutragen damit es zu hochqualitativen wissenschaftlichen Studien über den Effekt von Opioiden in der Therapie von neurtopathischen Schmerzen und besonders des CRPS kommt. Vielen Dank.
Dr. Kirkpatrick:
Dr. Kiefer, herzlichen Dank. Dr. Butler?
Dr. Butler:
Ja.
Dr. Kirkpatrick:
Willkommen zurück!
Dr. Butler:
Danke.
Dr. Kirkpatrick:
Sind Sie segeln gewesen, während wir uns unterhalten haben, oder sind Sie der Diskussion gefolgt?
Dr. Butler:
Oh, nein, nein! Ich habe der Diskussion zugehört, sehr interessant.
Dr. Kirkpatrick:
OK, gut. Nennen Sie uns Ihre Perspektive, verraten Sie uns Ihre take-home message, bitte.
Dr. Butler:
Nun ich glaube, bei CRPS und der Anwendung von Opioiden müssen wir an zwei Bereiche denken. Der eine ist der akute Einsatz um die Therapie zu erleichtern, das ist glaube ich der beste Einsatzbereich. Der zweite ist die Langzeitanwendung, wenn andere Therapien versagt haben. Ich bin bei der Anwendung von Opioiden ein wenig konservativer als Sie es sind. Ihre Empfehlungen hören sich für mich wie für die von Tumorpatienten an und meine Erfahrungen sind dass man mit der Zeit die Patienten auf hoch-dosierte Opioide mit deren Problemen setzt und sich mit denen beschäftigen muss. Und viele der Patienten geht es in der Entgiftung deutlich besser, als unter hochdosierten Opioiden, also muss man etwas vorsichtig sein, wie weit man mit Hochdosis Opioiden geht.
Ein anderer Gedanke ist, dass wenn man an den hochdosierten Opioiden festhält, man dann den Patienten heiratet, weil kein anderer Arzt die Therapie übernehmen wird. Und deswegen müssen Sie nicht nur darüber nachdenken, was in der nächsten Woche oder im nächsten Monat passiert, sondern in fünf Jahren. Und Sie müssen einen kurzfristigen Plan und einen langfristigen Plan haben. Aber dies ist eine wunderbare Konferenz gewesen, und ich habe viele sehr gute Informationen aus den Präsentationen mitgenommen. Vielen Dank dass ich dabei sein durfte.
Dr. Kirkpatrick:
Und Dr. Butler, vielen Dank, dass wir Ihren Urlaub unterbrechen durften. Während Sie gesprochen haben, haben einige Ihrer Kommentare hier heftige Resonanz unter den Hörern ausgelöst. Ich werde sie daher bitten das zu kommentieren, ....vor allem die Heirat von Patienten. Sie beide haben an der Stelle mit dem Kopf genickt, Dr. Brown, was ist Ihre Take-Home-Message?
Dr. Brown:
Ich denke da gibt es einiges. Eins ist offensichtlich: Kommunikation. Ich finde, wir müssen eine gute Anamnese erheben und auf das Abhängigkeitspotential achten, weil es einigen unserer Patienten unter hochdosierten Opioiden besser gehen wird und sie kein Abhängigkeitspotential haben. Denen es damit gut geht, sind diejenigen, die man heiratet und deren Dosen man steigert, und schließlich, unglücklicherweise, sterben einige von ihnen daran. Von daher, muss man hier auch wieder abwägen, ich sehe das aus dem Blickwinkel des Abhängigkeitsproblems. Es ist natürlich... Ich dränge alle meine Patienten die sich gerade erholen, mich, wenn sie unter chronischen Schmerzen leiden, mit Ihrem Schmerztherapeuten sprechen zu lassen, damit wir kommunizieren können und darüber reden können was gerade passiert und dann einen Plan schmieden können, weil wir nicht wollen, dass sie Schmerzen haben.
Dr. Kirkpatrick:
Bleiben Sie kurz dran, Dr. Wilson, ich gehe kurz zu Dr. Savage rüber, dann komme ich zurück und stelle Ihnen noch ein, zwei Fragen. Dr. Savage?
Dr. Savage:
Ja.
Dr. Kirkpatrick:
Sie haben die Kommentare gehört. Was meinen Sie? Was denken Sie sollten die Hörer mit nach Hause nehmen?
Dr. Savage:
Nun, ich werde Ihnen meine Take-Home-Message aus der Sicht des Themengebiets mitgeben, das ich vorzustellen gebeten wurde, die Sucht- und Abhängigkeitsproblematik. Also, meine Take-Home-Message wäre erstens, dass wir den CRPS/RSD-assoziierten Schmerz und die Abhängigkeit beide als medizinische Probleme ansehen, unter denen der Patient leiden kann, und dass wir uns deshalb beiden sorgfältig zuwenden. Wie müssen die Schmerzen aggressiv angehen, das bedeutet meistens interdisziplinär mit cognitive/behavioral approaches, Physiotherapie und eventuell interventionellen Therapien und verschiedensten Medikamenten. Aber wenn Opioide eingesetzt werden, müssen wir die Patienten sorgsam beobachten nicht nur im Hinblick auf ihre Schmerzen sondern auch ihre Funktion, Stimmung, Schlaf, um sicherzustellen, dass die Medikamente ihre Lebensqualität verbessern. Missbrauch und Abhängigkeit müssen wir früh aufdecken, weil es lebensbedrohliche Probleme sind. Wenn wir die Opioidtherapie bei jemandem fortführen müssen, der eine Abhängigkeit entwickelt, müssen wir uns mit jemandem zusammentun, der sich mit Abhängigkeit auskennt um dem Patienten die Schmerzerleichterung zukommen zu lassen, die er braucht und die Heilung Überwacht oder zumindest herbeiführt.
Einletzter kurzer Kommentar: Ich stimme mit Ihren Empfehlungen über die 25bis 100% Steigerung der Opioide, wenn man aggressiv titriert. Bei vielen Opioiden kann man so aggressiv einsteigen, aber ich wäre sehr vorsichtig Methadon auf diese Weise zu titrieren. Da müssen wir niedrig anfangen und sehr, sehr langsam steigern. Es braucht sieben bis 10, manchmal sogar 14 Tage bis man einen stabilen Methadonspiegel bekommt, deswegen müssen wir da etwas langsamer einschleichen. Vielen Dank.
Dr. Kirkpatrick:
Danke, Dr. Savage. Dr. Wilson, was ist heute Ihre Take-Home-Message?
Dr. Wilson:
Tja, die Take-Home-Message. Ich glaube das ist, was wir hier tun. Mehr Ausbildung auf allen Ebenen. Ich glaube, dass Ausbildung von übergeordneter Bedeutung ist, weil ein Grund, warum wir so viele Patienten heiraten müssen, ist, dass so viele der Hausärzte unsicher sind. Teilweise, weil sie kein ausreichendes Wissen über Opioide haben, und konsequenterweise, sollten sie auch nicht etwas tun, über das sie nicht gut informiert sind oder womit sie sich nicht auskennen. Aber es ist sehr wichtig, dass sie davon erfahren, dass wir Hausärzte ausbilden, damit wir zusammenarbeiten können. Auf diese Weise wären unsere Kliniken nicht mit so vielen Patienten überfüllt, die wir in einen stabilen Zustand gebracht haben, denn das einzigste was wir für viele dieser Patienten tun, ist ihnen alle 30 Tage ihr Rezept ausschreiben. Und wenn wir es schaffen, dass die Hausärzte den Patienten wieder nehmen, dann kennen sie sich nicht mit Opioiden aus, und in kürzester Zeit haben wir den Patienten mit allen Problemen wieder.
Dr. Kirkpatrick:
Richtig, absolut richtig. Es sieht aus, als ob jeder hier zustimmt. Dr. LeBel?
Dr. LeBel:
Ja.
Dr. Kirkpatrick:
Wie sehen Sie das aus Ihrer Sicht, besonders wenn es um Kinder geht?
Dr. LeBel:
Ich glaube Kinder haben generell eine gute Prognose und daher sind Opioide in dieser Patientengruppe eher etwas für Dr. Butlers akuten Einsatz zur Erleichterung der funktionellen Rehabilitation in jeder Hinsicht, sowohl für ambulante als auch für stationäre Patienten. Normalerweise sind das bis auf wenige Ausnahmen kurze Behandlungsintervalle. Ich möchte betonen, dass wir bei Kindern die Chance haben früh und effektiv zu intervenieren, weil die Prognose gut ist. Wir können die Rehabilitation vorantreiben, Schmerzen adäquat behandeln, so dass das Kind die Rehabilitation verfolgen kann, und wir können diese Patienten davor bewahren, chronische Schmerzen zu entwickeln, das ist eine bedeutende Aufgabe. Und ich möchte wiederholen, wie wichtig weitere Forschung über Kurzzeit-und Langzeittherapie mit Opioiden bei allen Patientengruppen, Älteren, Kindern, und Erwachsenen mit neuropathischen Schmerzen ist.
Vielen Dank, dass ich teilnehmen durfte, es war sehr lehrreich für mich.
Dr. Kirkpatrick:
Nochmals vielen Dank, Dr. LeBel. Dr. Kost-Byerly?
Dr. Kost-Byerly:
Ja, ich stimme mit Dr. LeBel überein. Ich finde auch, dass Opioide nicht die Therapie der Wahl von RSD/CRPS bei Kindern ist, sie sollten Teil der pharmakologischen Therapie in einer interdisziplinären Zusammenarbeit sein. Ich kann Dr. Kiefer aus Deutschland nur zustimmen, dass wir mehr Forschung brauchen. Ich glaube insbesondere, dass wir mehr Untersuchungen für die Subgruppe von Kindern benötigen, die nicht gut auf Physiotherapie und Verhaltenstherapie ansprechen. Dort ist ein sehr großer Bedarf, damit wir diesen Patienten unter Umständen mehrere Jahre des Leidens ersparen können.
Ich möchte noch Danke sagen, dass ich teilnehmen durfte, und ich finde, dass diese ein sehr aufregendes Symposium war.
Dr. Kirkpatrick:
Vielen Dank Dr. Kost-Beverly, wir fühlen uns geehrt, Sie heute bei uns zu haben.
FRAGEN UND ANTWORTEN
Dr. Kirkpatrick:
Jetzt bleiben Sie bitte alle dran. Ich bin gerade nach hinten gegangen und habe einige von den Faxen geholt, einige dieser Fragen, und oh Mann, da sind ein paar ganz schön heftige Fragen dabei. Also würde ich sagen: fangen wir gleich an! Die zugeschalteten Personen und wir hier, wollen sehen, wer der Tapferste hier ist. Diese Frage wurde immer und immer wieder gestellt, also sind Sie bereit für die große Frage? Da ist sie:
Sie haben mit einem Patienten einen Vertrag abgeschlossen, und er bricht den Vertrag. Er hat chronische Schmerzen und er leidet darunter. Manchmal krümmt er sich vor Schmerzen. Er war in einem Reha-Programm, einem Erholungs-Programm und hat einen Rückfall bekommen. Verstehen Sie die Frage, Was tun Sie jetzt? Was tun Sie?
Jetzt heben Sie aber mal nicht alle gleichzeitig die Hände!!! Fragen wir erst mal die Leute, die uns zugeschaltet sind? Irgendjemand da draußen in den Vereinigten Staaten oder weiter weg, der sich an diese Frage wagen möchte?
Dr. Butler:
Da würde ich meine Nase mal aus dem Fenster strecken:
Dr. Kirkpatrick:
Danke!
Dr. Butler:
Hier spricht Dr. Butler. Ich hatte einige solcher Patienten und ich setzte mich einfach mit ihnen hin, spreche mit ihnen und sage ihnen offen, was das Problem ist: Ich glaube, sie missbrauchen diese Medikamente, und ich bin nicht sicher, ob sie ihnen noch helfen. Ich sage ihnen auch, wenn sie den Vertrag einmal brechen, rede ich mit Ihnen, wenn sie ihn ein zweites mal brechen, warne ich sie, und dann haben sie zwei Möglichkeiten. Eine ist ins Entzugsprogramm zu gehen. Die zweite ist, dass ich den Entzug selbst durchführe und sie dann einen anderen Arzt suchen müssen, wenn sie einen finden, der ihnen die Medikamente weiter verschreibt, weil ich das unter diese Bedingungen nicht tun kann. Ich finde nicht dass sie sehr hilfsbereit sind, und ich glaube nicht, dass die Schmerzen das Problem sind, der Drogenmissbrauch ist das größte Problem. Mehr mache ich nicht. Aber manchmal, brauchen die Patienten auch einfach nur ehrliche Zuwendung.
Dr. Kirkpatrick:
Dr. Butler, nochmals, ich kann Ihnen sagen, wenn sie Augen hier hätten, könnten Sie sehen, dass viele Leute hier zustimmend mit dem Kopf nicken. Möchte sich noch jemand anderes and die Frage wagen?
Dr. Savage:
Ja, ich. Hier ist Dr. Savage.
Dr. Kirkpatrick:
Ja, Dr. Savage.
Dr. Savage:
Ich stimme in allem was er gesagt hat überein. Aber ich würde gern hinzufügen, dass die Gründe, aus denen Leute einen Vertrag brechen, sehr unterschiedlich sind. Wir müssen individuell untersuchen, warum der Vertrag gebrochen wurde, was die Vorgeschichte war, was gerade passiert ist. Wenn diese Person wieder süchtig wurde und ein Suchtproblem hat, ist es wahrscheinlich für sie nicht sicher, wieder Opioide zu bekommen, sondern wir müssen sie zum Entzug bringen, dabei sehr aggressiv vorgehen und wenn sie dann entzogen ist, dann wieder strukturiert Opioide zur Verfügung stellen, wenn wir uns dazu entscheiden, manchmal haben wir das auch schon mit Tagesrationen gemacht.
Die Basis ist , den Patienten zu schützen, aber am Ende müssen wir erkennen, dass wir nicht allen Patienten helfen können, und dass es auch Gefährdung gibt, die nicht unserer Kontrolle unterliegt. Das heißt, dass wir bei Patienten Opioide ausschleichen und ich würde sie an niemand anderen verweisen wenn sie nicht von selbst gehen, aber ihnen aggressiv nicht-Opioidtherapien anbieten, damit sie die Hilfe bekommen, die sie brauchen.
Dr. Kirkpatrick:
Wenn ich sie recht verstehe, Dr. Savage, sagen Sie, man muss…. Wenn man dieses Spiel spielen will, muss man ahnen, dass einige Patienten rückfällig werden, und dann ein Programm haben, einen Plan im Kopf haben. Verstehe ich Sie da richtig?
Dr. Savage:
Ja, und die Schmerztherapie, das Versprechen und Angebot der Schmerzbehandlung, effektiver Schmerzbehandlung können für sie eine Unterstützung sein.
Dr. Kirkpatrick:
Gut. Wir haben noch Zeit für eine weitere Frage. Es gibt hier noch viele Fragen, aber dies hier ist glaube ich eine wichtige Frage, also stelle ich sie jetzt.
Die Frage ist: Patienten die eine Toleranz für den analgetischen Effekt von Opioiden entwickeln, ist das eine lebenslange Sache? Gibt es irgendeine empirische wissenschaftliche Information, irgendetwas, dass wir das besser verstehen können?
Und eine damit verknüpfte Frage ist: Wie sieht es aus mit... Wie... wissen wir.... . Gibt es Personen, oder Charakteristika, dafür dass einige früher eine Toleranz entwickeln als andere? Also, das ist eine zweiteilige Frage. Lassen Sie uns eine nach der anderen angehen.
Die Frage ist: Gibt es eine permanente Veränderung in unserem Körper, wenn wir eine Toleranz entwickeln, oder kehrt die Sensitivität bezüglich dem analgetischen Effekt wieder zurück? Wer möchte das beantworten, irgendjemand von außerhalb, oder jemand von der Universität von South Florida?
Dr. Kost-Byerly:
Ich könnte das beantworten, hier ist Dr. Byerly aus dem Johns Hopkins.
Dr. Kirkpatrick:
Danke Dr. Kost-Byerly.
Dr. Kost-Byerly:
Als Schmerztherapeut und Anästhesist kann ich Ihnen aus meiner Erfahrung berichten. Wenn wir Traumapatienten haben oder andere Patienten die für eine lange Zeit Opioide bekommen haben, die irgendwann später sich nochmals einer Operation unterziehen müssen und eine Weile diese Medikamente nicht mehr bekommen haben, dann verhält sich das normal, sie haben einen normalen Analgetikabedarf. Wenn sie natürlich immer noch hochdosiert Opioide bekommen, muss das berücksichtigt werden und diese Patienten haben dann einen potentiell höheren Analgetikabedarf für die Operation.
Dr. Savage:
Aus Sicht der Suchtmedizin würde ich die Frage genauso beantworten. Wir wissen, dass viele Leute die den Entzug von illegalen Opioiden hinter sich haben zum Beispiel nach einem Gefängnisaufenthalt, dann ein sehr grossen Risiko für eine Überdosis haben sobald sie wieder auf die Strasse kommen, da sich Ihre Toleranz ganz entscheidend verringert hat.
Dr. Kirkpatrick:
Danke Dr. Savage. Das ist sehr wichtig. Nicht nur für Schmerztherapeuten, sondern auch für den Anästhesisten, der bei diesen Patienten eine Narkose machen muss. Weiß jemand, ob es Charakteristika gibt, welche Person eher Toleranz entwickelt als andere, z.B. im Hinblick auf Alter, bestimmte medizinische Probleme? Ich weiß da nichts. Hat irgendjemand der zugeschalteten Hörer dazu Daten?
Dr. Butler:
Ich habe keine Daten; aber........
Dr. Kirkpatrick:
Wir hören zu Dr. Butler. Wir sind gespannt.
Dr. Butler:
Ich habe keine Daten, aber nach meiner Erfahrung sind ängstliche Patienten von einer Toleranzentwicklung häufiger betroffen. Wenn sie ein Schmerzproblem haben, und zusätzlich noch ein Angstproblem, das nicht gut angegangen wurde, sind sie diejenigen, bei denen die Dosierungen tendenziell viel schneller eskalieren.
Dr. Kirkpatrick:
Das hört sich sehr schlüssig an und ich glaube, dass einige unserer Experten hier ihnen mit ihrer klinischen Erfahrung natürlich ebenfalls zustimmen. Daher, ist Schmerz irgendwie, ja die Therapie der Schmerzen selbst, scheint irgendwie gegen eine Toleranzentstehung zu schützen. Ich glaube das ist, was ich soeben von Ihnen gehört habe?
Dr. Kost-Byerly:
Na ja, bei Patienten, ich weiß, dass Patienten die z.B. mit Fentanyl-Infusionen auf der Intensivstation behandelt werden, unter Umständen sehr schnell Toleranz entwickeln können. Das würde mit dem übereinstimmen was Dr. Savage, ich glaube Dr. Savage hat das gesagt, je schneller der Plasmaspiegel des Medikaments ansteigt, und damit auch die Liquorkonzentration, desto schneller entwickelt sich unter Umständen auch eine Toleranz. Auch wenn neuere Studien das für Remifentanil nicht bestätigt haben, das noch kurzwirksamer ist und noch schneller anschlägt. Es hängt wahrscheinlich mehr vom analgetischen Effekt und weniger vom Patienten ab.
Dr. Kirkpatrick:
Vielen Dank Dr. Kost-Byerly. Wir sind nun am Ende unseres Sympsiums angekommen, aber bevor ich jetzt hier schließe, möchte ich mich bei allen aus der ganzen Welt bedanken. Ich möchte den Mitarbeitern der Universität Florida danken, die in einer Herkulesarbeit dieses Symposium in Echtzeit und in der interaktiven Weise verwirklicht haben. Wir hoffen, dass Sie genauso wie wir von dieser Erfahrung profitiert haben.
Vielen Dank!
REFERENZEN
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Dieses Jahr haben wir uns für einen etwas anderen Weg entschieden. In diesem Jahr werden wir modernste Technologie verwenden. Zum ersten mal wird diese Medizinische Hochschule über das Internet eine interaktive live Übertragung des Symposiums zu einer weltweiten Hörerschaft von Ärzten durchführen. In wenigen Minuten werden uns Experten aus Deutschland, Schweden sowie aus Universitäten aus den Vereinigten Staaten zu einer interaktiven Live-Diskussion über das Internet zugeschaltet. Dieses Symposium wird sich mit dem Einsatz von Opioiden in der Behandlung von RSD bei Erwachsenen und Kindern beschäftigen.
Erlauben Sie mir nun, Ihnen unsere Expertenrunde hier im Raum vorzustellen. Direkt zu meiner Linken sitzt Dr. Maria Carmen Wilson aus der Abteilung für Neurologie an der Universität Süd-Florida. Dr. Wilson ist Direktor des Schmerzprogramms am Tampa General Hospital. Sie hat vielfach auf dem Gebiet chronischer Kopfschmerzen publiziert.
Neben Dr. Wilson sitzt Dr. Martha Brown. Sie ist in der Abteilung für Psychiatrie an der Universität Süd-Florida. Dr. Brown ist Suchtberater. Seit über 2 Jahrzehnten ist sie Berater bei verschiedenen Bundes- und Landesstellen auf dem Gebiet der Abhängigkeit und hat über das Thema in vielfach veröffentlicht.
Ich kann mir niemand besser qualifizierteren als Dr. Thomas Kiefer aus Deutschland vorstellen um über dieses Thema zu diskutieren. Wie bereits erwähnt, arbeitet Dr. Kiefer mit Dr. Schwartzman zusammen, daher werden wir heute einige hochaktuelle Ergebnisse aus laufenden Forschungprojekten zu hören bekommen, die bestrebt ist neue Wege zu finden diese Patienten zu heilen oder zumindest in eine partielle Remission zu bringen. Der Grund warum ich sage, dass Dr. Kiefer ein Experte für Nebenwirkungen von Opioiden ist, begründet sich darin, dass Dr. Kiefer zusammen mit seinem Kollegen Dr. Rohr auf diesem Gebiet an der Eberhard-Karls Universität Tübingen forscht. Ihre Forschung über den NMDA-Antagonisten Ketamin scheint in der Behandlung von fortgeschrittenem CRPS sehr erfolgversprechend zu sein.
Dr. Kiefer:
Die meisten dieser Nebenwirkungen werden beobachtet, wenn eine Therapie mit Opioiden begonnen wird, viele von diesen verschwinden im Verlauf der Behandlung wieder.
Die Nebenwirkungen auf diesem Dia sind selten oder ihre genaue Prävalenz ist nicht bekannt. Pruritus oder schwerer Juckreiz wird zur Zeit als ein zentralnervöser Effekt angesehen. Dieser wird selten beobachtet, wenn die Opioide oral gegeben werden, jedoch häufig bei epiduraler oder intrathekaler Gabe. Dahl et al. berichteten (Anesthesiology 1999) eine Inzidenz von Juckreiz von 51% nach spinaler Morphingabe. Bezüglich der des Effekts von Opioiden auf die Diurese ist die Datenlage unklar. Die meisten der Daten entstanden zwischen 1950 und 1970, überwiegend perioperativ. Die meisten der hier berichteten Effekte werden mittlerweile eher einem inadäquaten perioperativen Flüssigkeitsmanagement als einem opioidspezifischen Effekt zugeschrieben.
Schließlich bleiben noch einige sehr seltene Nebenwirkungen übrig, die sich auf Einzelfallbericht stützen. Dazu gehören Ödeme oder Flüssigkeitsansammlungen vor allem in der unteren Extremität, die vermutlich durch ein verstärktes venöses Pooling unter Opioidtherapie zustande kommen. Auch psychiatrische Symptome vor allem Halluzinationen und psychotische Symptome wurden berichtet.
Die Atemdepression ist als eine spezifische Nebenwirkung der Opioide bekannt. Bei starken Schmerzen, die einen sehr starken Atemantrieb darstellen, ist die Atemdepression jedoch klinisch irrelevant, wenn die richtige Indikation für die Opoioidtherapie gestellt und diese korrekt durchgeführt wird.
Dr. Butler begann seine Karriere als Schmerztherapeut an der Universität von Washington. Hier leitete er die Schmerztherapie. Den Experten auf dem Gebiet der Schmerztherapie ist bekannt, dass dies der Ort ist, an dem John Bonica die die chronische Schmerztherapie aus der Taufe gehoben hat. Von dort aus ging er nach Schweden und ist nun an der Universität von Uppsala Direktor der Schmerztherapie. Eines der Gebiete seiner laufenden Forschung beschäftigt sich mit der Bedeutung der Immobilisierung für das Entstehen einer sympathischen Reflex Dystrophie. Dr. Butler, können Sie mich hören?
Jetzt werden wir uns dem zweiten Thema von heute zuwenden, der Abhängigkeit, Verhaltensveränderungen unter Medikamenteneinfluss, also diese Art von Problemen unter dem Einfluss von Opiaten.
Nun, das Medikateeinnahmeverhalten kann das Suchtrisiko ebenfalls beeinflussen, wenn Opioide zur Schmerzbekämpfung eingesetzt werden und einige der wichtigen Faktoren beinhalten die Verabreichungswege, die Zeitpläne der Einnahme und einige Rezeptoreffekte. Suchtberatern ist es sehr gut bekannt, dass, je schneller die Droge im Blut/Gehirn anflutet, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für einen Rausch oder ein High, das oft als Belohnung bezeichnet wird, und welches bei Wiederholung und bei labilen Personen zur Triggerung einer Sucht führen kann. Theoretisch würden wir erwarten, dass ein rascher intravenöser Opioidbolus ein höheres Risiko für empfängliche Individuen darstellt als die orale Verabreichung von Opioiden.
Schließlich scheinen µ-Rezeptoren in der Stimulation einer psychischen Belohnung wie Rausch und High eine größere Rolle zu spielen als Kappa- oder anderer Opioidrezeptoren. Daher sind Kappa-Agonisten wie Pentazocin oder Butorphanol möglicherweise weniger risikoreich als µ-Agonsiten, aber ihr Anwendungsbereich ist durch den Ceiling-Effekt und die Aufhebung der µ-agonistischen Wirkung bei Patienten die auf µ-Agonisten analgetisch eingestellt sind, eingeschränkt. Partielle µ-Agonisten wie Tramadol oder Buprenorphin haben möglicherweise auch weniger Suchtpotential auch wenn ihr Einsatz als Analgetika ebenso beschränkt ist. Einige Studien weisen darauf hin, dass Schmerz mit dem Belohnungseffekt der Opioide interagieren kann, so dass das Suchtpotential in der Gegenwart von Schmerzen geringer zu sein scheint als in der Abwesenheit von Schmerzen.
Zusammengefasst, betrachtet man die Dinge aus der klinischen Perspektive, ist es hilfreich das Risiko einer Opioidabhängigkeit in der Schmerztherapie als eine Interaktion von Anfälligkeit und Medikateneinnahmemuster zu betrachten. Aus der Sicht des Patienten, der keine persönliche Vorgeschichte oder Familiengeschichte hat, kann generell darauf vertrauen, dass Opioide sicher und effektive sind und das Suchtpotential gering ist. Patienten mit Suchterkrankungen oder einem erhöhten Risiko für eine Suchterkrankung können ebenso von Opioiden profitieren, aber es ist wichtig, dass sie und ihre Ärzte besondere Vorkehrungen treffen. Es ist wichtig, dass die Patienten ihre Geschichte offen legen, aufmerksam ihr Suchtverhalten beobachten, die Medikamente fest einnehmen, und unter Umständen jemanden die Einnahme überprüfen lassen.