International Research Foundation for RSD/CRPS

Last Update: Saturday 18 October, 2003


录影抄写:
Lori A. Eley, RN
丈夫患上 RSD / CRPS
致力提倡 RSD 研究及找寻根治方法




网上直播
南佛罗里达州大学
2003 年 8 月 6 日

使用类鸦片药物 ( 麻醉药 ) 治疗 RSD / CRPS 成人及儿童患者

目录:

引言
不良反应
上瘾问题
用于儿童患者
讯息总结
答问时间
参考资料

主持人: Anthony Kirkpatrick 医生

代表神经科、麻醉科及精神科的国际专家小组:

Ralph-Thomas Kiefer 医生
麻醉学专家
埃伯哈特-卡尔斯学医学院 ( 德国 土宾根 )

Stephen M. Butler 医生
麻醉学专家
乌普萨拉大学 ( 瑞典 乌普萨拉 )

Robert Schwartzman 医生
神经学专家
MCP Hahnemann 大学医学院 ( 美国宾夕法尼亚州 费城 )

Maria Wilson 医生
神经学专家
南佛罗里达州大学 ( 美国佛罗里达州 坦帕 )

Anthony Kirkpatrick 医生
麻醉学专家
南佛罗里达州大学 ( 美国佛罗里达州 坦帕 )

Alyssa LeBel 医生
神经学专家
哈佛大学医学院 ( 美国麻萨诸塞州 波士顿 )

Sabine Kost-Byerly 医生
麻醉学专家
约翰霍普金斯大学 ( 美国马里兰州 巴尔的摩 )

Seddon Savage 医生
麻醉学专家
达特茅斯大学医学院 ( 美国新罕布什尔州 曼彻斯特 )

Martha Brown 医生
心理学专家
南佛罗里达州大学 ( 美国佛罗里达州 坦帕 )


引言


Kirkpatrick 医生:
欢迎各位!我们很荣幸能与一班知名的医学家在医学院聚首一堂,他们在使用类鸦片药物治疗慢性疼痛综合症方面均拥有资深的经验。我是 Anthony Kirkpatrick , RSD / CRPS 国际研究组织的副主席,也是南佛罗里达州大学医学院的成员之一。本组织一直引领全球的医学专家,认识一种名为 Reflex Sympathetic Dystrophy ,简称 RSD( 中文名为交感神经反射障碍症 ) 的慢性疼痛综合症。

这种慢性疼痛综合症属于“神经性疼痛” (Neuropathic Pain) 之一,意即产生疼痛的原因与神经的病理有关。近期,这综合症亦被称为 Complex Regional Pain Syndrome ( 复杂性区域疼痛综合症 ) 。这种产生慢性疼痛并令身体日渐衰弱的神经症状已影响本国 ( 美国 ) 以至全球数以百万计人士。在座各位可能仍记得年多前在本大学举行的 RSD 国际研讨会时的情景。

今年我们决定一转方式,首次采用先进的科技,透过互联网在大学的医学院与全球的医学专家举行即时及互动的医学研讨会。稍后,我们将联同德国、瑞典及美国全国的大学专家,透过互联网进行讨论。我们将集中讨论使用类鸦片药物治疗 RSD 的成人及儿童患者。

国际专家小组由神经学、精神学及麻醉学范畴的专家组成。为让全球更多人士可参与这次研讨会,我们选择以窄频广播。但研讨会后制作的版本将以高解像度的宽频网上检视模式播放。本研讨会将分成三个独立的主题,每一个主题先由所属的专科学院加以介绍,接着便开始与处于其他录影室的专家及全球的大学专家进行即时的互动讨论。

在遥远地点的讲者,我们将不能见到他们的影像,因为他们将透过电话参与讨论,以避免因使用互联网而导致 15 至 20 分钟的影像传输时差。但他们发表的投影片内容将会在南佛罗里达州大学校园即时在网上广播。讲者在发表演说时可能会参考特定的参考资料以资佐证,这些参考资料将会在本网站独立公布。演说及讨论结环节结束后,所有讲者可提供他们的讯息总结。我们估计研讨会约为时 1 小时 30 分钟。

以下是三个讨论主题:

在第一个部份,你会认识到类鸦片药物的不良反应。

这部份由德国的埃伯哈特-卡尔斯大学医学院主讲。

第二部份,我们将讨论使用类鸦片药物带来的上瘾、转移及异常行为。这部份由美国的达特茅斯大学医学院主讲。

最后的部份将讨论在儿童身上使用类鸦片药物的问题。这部份由美国的哈佛大学医学院主讲。

欢迎收看的观众把问题传真给各位专家,我们在美国的传真号码为区码 813-974-9099 。我们将于研讨会的最后环节解答这些问题。

在我开始介绍在座的专家小组前,容许我先向大学内两组人士致谢,没有他们的帮助,这次直播的全球研讨会实难以成事,他们包括 Department of Academic Computing Technologies 及位于 Center for 21 st Century Teaching and Excellence 、隶属 Media Innovation Team 的录影带制作小组。

现在,让我介绍在座的专家小组。在我的左边是 Maria Carmen Wilson 医生。她来自南佛罗里达州大学的神经学学系,现为坦帕医院的痛症管理计划总监,曾发表多项有关慢性头痛的研究。

在 Wilson 医生身边的是 Martha Brown 医生,她来自南佛罗里达州大学的精神学学系,是成瘾学学家。过去 20 多年,她为无数国家及联邦机构就成瘾学担任顾问,并发表了众多有关的论文。

最后,我希望就今天的专家小组作出一点修改。 Robert Schwartzman 医生实不用多作介绍。这星期他正在大学里担 任客席 教授。刚在直播开始前不久,他接到费城的紧急来电,需要立即乘飞机返回费城,现在他应该已在飞机上。所以,我们在此先介绍一下 Schwartzman 医生与德国的研究人员合作进行的研究,尤其有关使用低剂量与高剂量氯胺酮 (Ketamine) 的课题。

类鸦片药物 ( 麻醉药 ) 的不良反应

幸而,今天的第一位讲者已在我们身边。

我们第一个讨论题目是类鸦片药物的不良反应。

身在德国的 Thomas Kiefer 医生是分享这方面经验的最佳人选。以我所知, Kiefer 医生正与 Schwartizman 医生进行合作研究,所以我们将有机会了解这项暂新的研究,怎样尝试找寻根治方法,或起码研究出让这些痛症病人得到暂时舒缓的途径。我敢说 Kiefer 医生是研究药物不良反应的专家,因为他与他的同事 Rohr 医生正在德国的埃伯哈特-卡尔斯学医学院,就 NMDA 对抗剂氯胺酮 (NMDA-antagonist Ketamine) 进行详细研究,并显示这药物有很大希望可用作治疗末期的 RSD 病人。

欢迎 Kiefer 医生 !

很感谢你能为我们讲解类鸦片药物的不良反应。首先,可否为我们简单讲解在这方面,医生有什么重要事项需要注意,其后我们将联同身在美国及世界其他地点的专家进行联合讨论。期间,我希望你能保持线上,以便我们在讨论后有任何问题可征询你的意见。欢迎你, Kiefer 医生。请与我们分享你对类鸦片药物不良反应的意见。

Kiefer 医生:
Kirkpatrick 医生,你好。感谢你的美言,我也很高兴能参加今天的讨论。让我开始讲解有关类鸦片药物治疗的不良反应。

数天前,我们在 Medline 医学文献分析和检索系统中搜寻由 1966 年至今,有关使用麻醉药治疗 RSD / CRPS 的现存证据。结果,我们找到 2,788 份 有 Medline 参考编号的医学文献与 RSD / CRPS 有关。若加入 ”Opioids” 一同搜索,结果减至 32 份文献,其中只有两份使用随机对照方式进行实验,即属于素质较高的研究。

其中一篇医学文献是由 Harke 医生等人于 2001 年在《麻醉与止痛》 (Anesthesia and Analgesia) 公布。研究物件是 43 位元从不同人口中抽样的神经性疼痛病人,他们首先必须成功接受脊髓刺激治疗,其后再使用药物卡马西平 (carbamazepine) 或吗啡 (morphine) 治疗,并研究两者之别。结果显示,使用卡马西平的病人可大幅延缓疼痛的增加,而使用吗啡的病人则没有这效果。只有两位使用卡马西平的病人及一位使用吗啡的病人表示不再出现疼痛。有关吗啡的部份,他们认为每日 90 毫克的剂量对治疗神经性疼痛并不足够。

另一篇医学文献由 Glynn 等人于 1933 年在《疼痛》 ( Pain ) 公布。研究主题是在星状神经节 ( 颈下神经节和第一胸神经节融合而成的一个神经节 ) 四周注射吗啡的效果。他们发现吗啡对交感神经系统没有产生调节作用,对上肢肢端出现 RSD 的病人也未能产生舒缓疼痛的效果。然而,这个研究的最重要结论似乎是,我们尚欠缺有确实根据及高素质的研究,探讨使用麻醉药治疗 RSD / CRPS 的问题。

正如 Kirkpatrick 医生之前所说, RSD / CRPS 属于一种神经性疼痛状态。

首先,让我们先了解使用类鸦片药物治疗神经性疼痛的现存医学资料。

在 1980 年代末以前,类鸦片药物作为止痛药物,只局限于治疗剧烈疼痛,以及治疗因癌症引起的慢性疼痛。其后,这做法才有所改变。现在,普遍认为类鸦片药物对非恶性的疼痛 (non-malignant pain) 也可能产生治疗效用,其中最常见的例子便是神经性疼痛。

让我们挑选数个研究,以说明现时有关使用类鸦片药物治疗神经性疼痛的普遍看法。 Cherny 等人于 1994 年在《神经学》 ( Neurology ) 公布的研究指出,神经性疼痛明显对类鸦片药物的敏感度较低,因此与一些已知的假像性疼痛 (deceptive pain) 相比,神经性疼痛需要使用较高剂量的类鸦片药物加以治疗。此结论在其他多个研究中得到印证。例如 Portenoy 及其研究同僚于 1990 ,以及其同僚于 1998 年,先后在《痛症》 ( Pain ) 公布的研究便为支持使用类鸦片药物治疗神经性疼痛的例子。今年 (2003)Rowbotham 于《新英伦医学杂志》 ( New England Journal of Medicine ) 公布的研究,也证实使用较高剂量的麻醉药对纾减神经性疼痛较为有效,但同时高剂量麻醉药引起不良反应及副作用的机会也较高。

让我们看看使用麻醉药的常见副作用:

展开类鸦片药物治疗时,大部份副作用均会于临床出现,但其中很多副作用均会随着治疗进程有所改善甚或消失。

临床最常见的副作用包括:

恶心及呕吐、便秘、镇静作用及其他非特定的中央神经系统症状。恶心及呕吐是类鸦片药物对大脑的化学感官触发区 (chemo receptive trigger zone) ,或所谓催呕触发区 (emetic trigger zone) 产生的直接影响。因此,恶心及呕吐是所有类鸦片药物的特定副作用。

麻醉药引致的其中一个严重副作用是便秘,这问题可导致严重的临床问题。由于类鸦片药物会直接减低病人的能动性,因此胃部及整个肠脏的正常功能也会受到影响,继而增加胃肠括约肌的紧张度,并导致便秘。故此,应注意胃肠系统对麻醉药似乎不会产生耐受性 (tolerance) ,所以在整个药物疗程期间肠脏功能也不会恢复。

类鸦片药物会增加尿道的平滑肌和膀胱的括约肌之紧张度,因此有可能导致尿液滞留。若麻醉药是经由椎管注射入体内,尿液滞留的问题似乎较严重。此外,病人一般也会出现非特定的中央神经系统效应,包括疲倦及疲劳;认知功能受损,如思想能力减低;有时并会出现烦躁或情绪受到影响、精神紊乱及晕眩。

此外,具有重要临床及法律意义的类鸦片药物副作用是反应迟缓问题。在我国 ( 德国 ) ,所有接受类鸦片药物治疗的病人均不可驾驶车辆。对类鸦片药物产生良好反应的病人,他们出现的药物不良反应可能较为温和,更可能于展开疗程一星期后有所改善或消失。除了上述的常见副作用外,尚有其他较罕见的副作用。

在这投影片列出的副作用是较为罕见或出现原因不明的副作用。如搔痒症 ( Pruritis ) 或严重的痕痒感觉,现时普遍相信是中央神经系统受到影响所致。这情况在口服类鸦片药物的个案中甚少出现,但经硬膜外或椎管内吸收药物的个案则十分常见。 Dahl 等人于 1999 年在《麻醉学》 ( Anesthesiology ) 公布的研究指出, 51% 的研究参加者经脊柱注射吗啡后出现搔痒症。有关类鸦片药物导致尿液增多 (Diuresis) 的资料则不详。现有的资料均源于 1950 至 70 年代,并且大部份于进行手术前后出现,现时普遍相信这些资料与手术期间液体管理不足有关,并不是类鸦片药物产生的特定副作用。

部份病人出现发汗 (Diaphoresis) 或排汗增加的情况,但背后的原因未明。部份病人也出现不随意的肌肉阵挛性收缩。现时,医学界对肌肉阵挛和由类鸦片药物引发的肌肉僵硬之诱导机制未明。此外,也有纪录发现使用类鸦片药物后引起疾病发作,尤其使用 meperidine 后。

近年,普遍认为类鸦片药物会影响神经内分泌腺功能,临床上非常重要及相关的是影响病人的性功能。类鸦片药物明显对性欲产生负面影响,并可能引致勃起功能障碍。性功能下降似乎在男性病人较为普遍,但也有影响女性病人的月经周期的纪录。接受脊柱注射类鸦片药物的年轻女性病人中,也有出现停经 (Amenorrhea) 及乳溢 (Galactorrhea) 的纪录。

最后但也不容忽视的,尚有一些非常罕见的类鸦片药物副作用,如来自单一或非常少数个案的纪录。继有水肿 (Edema) ,最常见于下肢肢端,相信因类鸦片药物导致周边静脉血管淤积 (Peripheral venous pooling) 。其他精神科征状主要为幻觉 (Hallucination) 及精神异常征状。而呼吸衰退 (Respiratory depression) 则是已知的类鸦片药物特定影响。然而,由于强烈疼痛会激发呼吸,所以在此情况下,若能适时并正确地使用类鸦片药物治疗,呼吸衰退的副作用在临床上差不多可说是不重要的。

多关节痛 (Polyarthralgia) 是在多个关节出现极度疼痛,一般会于使用类鸦片药物后出现,多为接受 脊柱注射类鸦片药物的病人,并以年轻女性占大多数。虽然至今导致多关节痛的病理机制未明,但怀疑与抑制可体松 (Cortisol) 的释放有关。哮喘或称为痛觉缺失性哮喘 (Analgesic asthma) 也是非常罕见的药后副作用,同样,我们尚未完全明白其病理机制。

近期,越来越多研究提出在某些情况下使用麻醉药,例如长期使用较高剂量的麻醉药,会导致病人进入病理性疼痛状态,例如痛觉过敏 (hyperalgesia) 或 allodynia 。基础研究显示类鸦片药物可能会产生脊髓通道,从而引致这些征状。

最后,我希望作出以下总结:

麻醉药或类鸦片药物的不良反应似乎是取决于剂量的。临床经验与公布的文献证据均显示,对麻醉药治疗不产生反应或只局部产生反应的病人与产生明显效益的病人相比,前者出现不良反应的机会率较高。除剂量外,类鸦片药物的血浓度上升速度也十分重要。所以,药力即时释放的处方与持续或缓慢释放的处方相比,前者相信会产生副作用的机会也较高。

临床而言,医生须注意若病人出现严重的药物副作用,他们往往不愿意继续接受类鸦片药物治疗。因此,详细记录用药期间的资料十分重要,并应谨记很多初期出现的副作用会随着治疗过程而消失。

此外,我们必须指出,若病人出现持续并无法忍受的副作用,显示病人可能对类鸦片药物的敏感度低。若有此怀疑,便应检查病人对类鸦片药物的敏感度,以确定类鸦片药物治疗可对病人带来明显的益处。若病人使用类鸦片药物后疼痛得到大幅的舒缓,但同时也持续出现严重的药物副作用,便应考虑轮流使用不同的类鸦片药物,这可能是有效的解决方法。

请让我强调最后一点:医生必须小心密切监察接受类鸦片药物的病人情况。在决定长期处方麻醉药予病人前,必须清楚证明病人接受类鸦片药物治疗后,其疼痛可得到大幅减低。医生必须及早鉴别副作用的出现,并加以处理;并应例行处方预防便秘药物予病人。最后,不要忘记若希望慢性痛症病人得到充分的治疗,麻醉药治疗只是多个专科治疗方法之一。

希望以上的讲解能加深大家对使用类鸦片药物治疗慢性疼痛的副作用之认识。多谢各位!

按此处流览 Kiefer 医生的参考资料

按此处流览有关美沙酮 (Methadone) 的补篇

Kirkpatrick 医生:
Kiefer 医生,十分感谢你就类鸦片药物的潜在不良反应作出既学术性又全面的讲解。现在,让我们公开进行讨论,我们共有 8 位分布于美国及世界其他地区的专家就这个题目发表意见。为增加效率,我希望各位把发表意见的时间限于一至两分钟之内。在录影室的同事将会负责计时,并于超出时限时通知我们。我们希望能尽量给予各位发表不同见解的机会。现在,在远端希望发言的是 Stephen Butler 医生。

Butler 医生最初在华盛顿大学任职疼痛管理专家,并推行了疼痛管理计划。相信各位痛症专家也知道那里就是 John Bonica 展开疼痛管理计划的所在地。那计划在世界各地得到极高的评价,认为是疼痛管理的翘楚。其后, Butler 医生前往瑞典的乌普萨拉大学任职,现为疼痛管理计划的总监。他的研究重点之一是丧失移动能力会否加剧 RSD 的情况。 Butler 医生,你听得清楚吗?

Steve Butler 医生:
很清楚。

Kirkpatrick 医生:

让我讲解一下。 Butler 医生虽然今天正在放假,但他仍与我们一起参与讨论,实在很难得。他现在并非身处瑞典,而是加拿大。以我所知, Butler 医生正身处一间遥望湖景的小屋,而唯一的通讯工具便是他的电话。我说得对吗?

Dr. Butler 医生:
没错。不过今天这儿正在下雨不能外出,参加讨论是消磨时间的最好方法。

Dr. Kirkpatrick 医生: 我本人首先必须感谢你在假期中仍能抽空为我们分享你的技术及经验。在不良反应这个题目,你有没有一些地方希望补充、分享或提问?

Dr. Butler 医生:
我认为 Kiefer 医生就类鸦片药物的副作用已作出很全面的讲解,我要补充的不多。令我意外的是,原来在德国使用了类鸦片药物后不可以驾驶车辆。芬兰的一些新研究显示,痛症病人的疼痛若不加以处理,影响他们的驾驶能力程度较使用类鸦片药物的病人还要高。当他们使用类鸦片药物后,驾驶能力反而有所改善。这只是一个小注脚。其他我希望分享意见的是长期使用类鸦片药物问题。

我的一位同事正进行研究,并发现长期使用类鸦片药物不但会导致性欲下降,而且似乎会抑压丘脑下部的垂体中轴 (hypothalamic pituitary axis) ;而长期使用高剂量的类鸦片药物,亦会导致很多内分泌腺功能衰退,包括甲状腺及肾上腺。这一点可能可以解释导致很多较一般性的副作用的原因,以及为何病人长期使用高剂量类鸦片药物会普遍感到不舒服。

Kirkpatrick 医生:
Butler 医生,我想提问另一个值得关注的问题。 Kiefer 医生曾提及按次序轮流使用不同的类鸦片药物。我们都知道其中一种十分常用的类鸦片药物例子就是美沙酮 (methadone) ,并且它拥有一些其他类鸦片药物没有特性。

相信你也知道,美沙酮可产生 NMDA 对抗活动 (NMDA-antagonist activity) 。让我先解释一下,我们相信 NMDA 受体 (NMDA receptor) 对神经性疼痛十分重要,而文献资料也支援这看法。若参看美沙酮的药物转换表,举例说由吗啡转换至美沙酮,你会发现产生的止痛效果会增加;换句话说,止痛能力会比预期高。这归根于美沙酮的 NMDA 对抗效应。美沙酮其实是一种消旋混合物 (Racemic mixture) ,并拥有一个 D 同质异构物 (D-isomer) 。我们相信强烈对抗 NMDA 受体的正是美沙酮中的 D 同质异构物。所以,我希望提问的是,在瑞典,美沙酮除用于,举例说戒毒计划及复康计划外,在治疗痛症方面美沙酮担当什么角色?

Butler 医生:
瑞典政府对美沙酮的使用十分严格,大部份医生认为美沙酮只适用于治疗对类鸦片药物引起的药瘾。其实,这并非完全正确,在过去五年,我们使用美沙酮的幅度不断增加,因为我们临床发现,美沙酮产生的止痛效果远较使用其他类鸦片药物为佳。一些病人也较喜欢使用美沙酮,因为与其他药效较短的药物相比,他们觉得使用美沙酮时较为稳定。现时,在瑞典市面上也可找到其他较长效的药物,所以也有其他药物可以选择。个人而言,我觉得在治疗长期非恶性的疼痛方面,美沙酮尚未得到充分的使用;并且我们也需要进行更多研究,以鉴定美沙酮用于神经性疼痛,以及用于 CRPS 的证据。

Kirkpatrick 医生:
另一个我觉得需要带出的问题,是长期使用类鸦片药物引起的便秘问题。我不知道多少今天发言的医生拥有相同的经历,我便有一些难以置信的经验,当病人使用了类鸦片药物后,他们的生命得到完全的改变,我所指的是治疗 RSD 的效果。但与此同时,我得告诉你一位病人的故事。

一位 28 岁女士的上肢肢端及右下肢肢端出现 RSD ,并且出现经交感神经阻断治疗无效的疼痛,所以使用神经阻断剂或交感神经阻断剂的作用不大,我们可以选择的治疗方法也不多。于是我们尝试使用类鸦片药物,结果她的生命从此改变。她不但返回工作岗位,而且较以前活跃,经常参与家庭的活动等等。

五年后,她再次来看病。我发现她多了一道长长疤痕,由上腹部一直伸展至下腹部。我问她为什么多了一道疤痕。她告诉我她因腹部膨胀而去看医生,进行了超声波检查后排除了怀孕的可能性,并认为是粪便嵌塞所致。她以往不甚在意此问题,因为久不久她便会肚泻。最后,医生决定为她进行手术拿走粪便,以免她的肠脏缺血坏死 (ischemic bowel) 。粪便拿出后共重 22 磅 !她享受了五年的新生活,但同时也多了便秘的问题。

因此,我希望询问在座的专家,有否同类经验? Wilson 医生,你有没有遇到患上麻醉药肠脏综合症 (Narcotic bowel syndrome) 的病人?

Maria Carmen Wilson 医生:
虽然有,但幸好没有你的个案般极端。

Kirkpatrick 医生:
少于 22 磅 ?

Wilson 医生:
那当然了,而且也没有一个病人因而要进行手术。我个人非常积极预防病人的便秘问题,但偶然病人仍会出现这个问题。

Marsha Brown 医生:
我的病人并没有这个问题,但我不治疗...在药瘾问题上,我的处理方法刚刚相反,我较倾向尝试让病人暂停使用类鸦片药物,或考虑他们是否真的需要使用这种药物。但我也听过很多病人有便秘的问题,尤其在美沙酮中心内便更为常见。便秘是接受美沙酮的病人经常投诉的问题。

Kirkpatrick 医生:
很好!现在让我们再谈一谈 NMDA 受体,因为与神经性疼痛的关系密切。 Kiefer 医生?

Kiefer 医生:
我在这里,我仍然线上。

Kirkpatrick 医生:
好! Kiefer 医生,我知道你与 Rohr 医生正就高剂量氯胺酮 (Ketamine) 进行崭新的研究。研究物件是进行了全身麻醉,然后被插管,再转往加护病房 5 或 7 天得病人。此外,你也有进行低剂量氯胺酮的研究。可否说说现时的最新进展? Kiefer 医生,我知道你的研究是与 Schwartzman 医生合作进行的 ( 如我早前说,他因特发事件须赶往费城 ) ,可否告诉我们接受高剂量与低剂量氯胺酮的病人之最新进展,以及两者的治疗有什么分别?

Kiefer 医生:
好,让我先说说低剂量氯胺酮治疗。其实,正如你所说,我们选择研究氯胺酮,因为它是现有最强 ( 或其中一种最强 ) 的 NMDA 对抗剂 (NMDA-antagonist) 。我们早于 1998 年展开这研究,而你所提及的高剂量氯胺酮治疗,其实是我们研究低剂量氯胺酮时得出的经验结果。好,让我讲解低剂量氯胺酮的研究。

低剂量氯胺酮治疗基本上是一种输液治疗法,病人透过静脉注射,在延长的时段内,逐渐增加氯胺酮的剂量,这时段正常介乎 6 至 10 天。总括而言,若你的 RSD / CRPS 病人仍处于非常初期的阶段,那他的发病日期应少于 6 个月,并且患处仍局限于身体的某一处,即是 RSD 除见于起始受影响的肢端位置,仍未扩散至身体其他地方。如你的病人符合这些条件,使用低剂量氯胺酮可得到一定程度的效果,但问题是怎样维持药物的止痛效果。

我们最近为严重患者进行一系列研究,他们患上 CRPS 达 4 至 6 年,并且大部份已出现全身性的 RSD 症状。我们先尝试使用低剂量氯胺酮,从观察所见,基本上这剂量的氯胺酮对他们的作用不大。从测试显示,他们对触摸的敏感度有所改善。但从临床结果而言,他们的疼痛没有改变。

至于高剂量氯胺酮治疗,它属于侵害性治疗 (invasive treatment) 。正如你所说,基本上用于加护病房的病人,他们已插管并靠机器呼吸达 5 天。使用高剂量氯胺酮时,我们一般会与咪达唑仑 (midazolam) 一同使用,以防止病人出现氯胺酮的典型副作用,如精神激动及作出不随意的摇动。至今,我与 Schwartzman 共为 13 位病人进行这疗程。他们在接受高剂量氯胺酮前的 RSD / CRPS 症状均每况愈下,并且已接受很多治疗而未见成效。这些病人,即所有 13 位病人对药物均产生初步的反应,这是非常好的现象。他们的疼痛全在一定时段内得到消除。同样,高剂量氯胺酮治疗面对的问题,也是怎样随时间增长而仍能维持减轻疼痛的效果。直至今天,大概尚有 50% 至 60% 接受高剂量氯胺酮的病人...你们仍线上吗?

Kirkpatrick 医生:
是的!我们都听的津津有味!

Kiefer 医生:
好,那我便继续。电话线像有点声音,好了。直至今天,大概尚有 50% 至 60% 的病人可达致较长的无痛时段,最长的病人现在已有四年半的时间不再感到疼痛,也没有任何问题。我们可见有 50% 至 60% 的病人可达致这程度的康复。另外,约有 40% 病人再次出现疼痛的征状,我们未能确定原因所在。部份病人可找到触发疼痛的病理原因,如足部的慢性关节炎似乎再次触发起神经性疼痛。在 13 位病人中,两位属于真正的 CRPS 复发,他们的疼痛程度与接受治疗前相若。

Kirkpatrick 医生:
Kiefer 医生,谢谢你的讲解,让我们得知使用 NMDA 对抗剂治疗神经性疼痛的最新资料。再次感谢你的资料。

Kiefer 医生,请保持预备的状态。在接近研讨会的完结部份时,我希望再次邀请每一位讲者发表提纲挈领的讯息,届时希望你能为我们再作总结。

Kiefer 医生:
没问题。我将处于预备状态。

Kirkpatrick 医生:
实在太好了!

上瘾问题

Kirkpatrick 医生:
现在,我们将进入第二个题目,就是药物上瘾,或使用类鸦片药物期间出现的异常行为。

今天,很荣幸能邀请到一位世界知名的专家,她是达特茅斯大学医学院的 Seddon Savage 医生。

Savage 医生的研究物件是上了药瘾的病人,以及如何处理他们的疼痛问题。她的部份研究之合作伙伴是我们都认识的,就是纽约的 Russell Portenoy 。所以相信 Savage 医生是最佳的人选,为我们讲解怎样处理出现药瘾或有倾向出现药瘾的病人。 Savage 医生?

Seddon Savage 医生:
谢谢你, Kirkpatrick 医生。首先,多谢你与你的同事筹备这个研讨会,我认为这是一个非常宝贵、崭新及高兴的经验。谢谢你的邀请。

当谈及使用类鸦片药物治疗慢性痛症 ( 包括 RSD / CRPS) 时的上瘾问题,我们对所用的术语必须认识清楚。

对上瘾 (addition) 、生理依赖性 (physical dependence) 及耐受性 (tolerance) 等概念有所混淆,会导致治疗痛症的程度不足,或当出现上瘾情况时而被忽略。

生理依赖性及耐受性是长期使用类鸦片药物时预期可能会出现的生理反应,并且与疾病状态的上瘾相反,后者属于适当使用类鸦片药物作治疗用途而产生的药物上瘾,所以生理依赖性及耐受性并不是预期的生理反应。生理依赖性及耐受性一般不是临床问题,一旦出现也不难加以处理,也不等于病人对药物已上瘾。

根据美国成瘾药物组织 (American Society of Addiction Medicine) 的定义,上瘾是原发的慢性神经生理疾病,其发展及表现会受到遗传、社会心理及环境因素影响。这定义已获得美国痛症组织 (American Pain Society) 及美国痛症药物学会 (American Academy of Pain Medicince) 接受。上瘾的行为特征包括以下一项或多项:

对使用药物的控制能力减少、强迫使用药物、即使产生伤害仍继续使用药物及渴求使用药物作非止痛目的 ( 若涉及的是类鸦片药物 ) 。

我们必须清楚分辨不是由上瘾引致的同类行为特征。例如,若病人的疼痛得不到充分的治疗,他们虽然寻求类鸦片药物治疗,但他们实际是希望痛楚得到舒缓,我们称为“假上瘾” (pseudo-addiction) 。又例如病人可能因出现焦虑、抑郁及其他情绪问题或睡眠障碍,而误用原本供止痛用的类鸦片药物来处理这些问题。若要处理这些问题,我们必须先发现他们出现误用药物的情况,并找出原因所在,再施以更有效及恰当的治疗,并保留使用类鸦片药物供止痛用途。

若论到药物上瘾的病因,遗传因数造成的脆弱性 (biogenetic vulnerability) ,以及药物的使用模式刺激大脑的奖励中心产生异常快感,均是引发药物上瘾的重要因素。此外,心理和社会因素也很重要,在这些因素的引导下,会鼓励或阻止危险的药物使用模式;改变心理和社会因素对戒除上瘾行为也很重要。此外,压力产生的生理影响也可能导致病人产生药物上瘾,尤其在较脆弱的病人身上。

现时,医学界仍未很清晰长期使用类鸦片药物治疗疼痛而导致上瘾的危险。

据现有的资料,内科病人因短期使用类鸦片药物作止痛用途而导致上瘾的机会率很低,大概万分之一左右。但我们治疗 CRPS 病人的疼痛时,往往需要长期使用类鸦片药物,而且这些病人中很多已有成瘾疾病 (addictive disorder) 的纪录,所以我们不能单靠着上述很低的发病率而作出定论。

在普遍人口中,出现成瘾疾病,包括酗酒的常见估计比率约为 10% ,而研究得出的比率则视乎研究方法及定义而有所不同,但大致介乎 3% 与 18% 之间。惟研究一致显示,住院病人出现成瘾疾病的比率远较其他人高,介乎 20% 与 25% 之间。至于送院或进入急症室时已有严重创伤的病人,他们出现成瘾疾病的比率更高,介乎 40% 与 60% 之间。这比率在不同的研究中重复得到引证。

要注意若病人因严重创伤引发 CRPS ,他们出现成瘾疾病的机会率会较一般有成因疾病的病人高。

虽然有成瘾疾病的病人若使用类鸦片药物治疗其痛症可能较容易产生药物上瘾,但这问题并非不可避免的。

我们相信使用类鸦片药物作治疗用途时,可留意一系列可能较容易出现药物上瘾的指标,包括与主体或病人有关的,以及与药物使用有关的。按我们对一般成瘾疾病的认识,病人本身或其家族历史中没有任何形式的成瘾疾病者,出现药物上瘾的机会率最低。家族历史有但病人本身没有上瘾纪录者,出现上瘾的机会率则略为提高,但现时没有具质素的研究评估这发现。据我们现有的少数资料显示,本身有类鸦片药药瘾的病人,若使用类鸦片药物治疗他们的痛症,出现上瘾行为的机会率,较曾有酗酒或其他非毒瘾的上瘾纪录者为高。但后者出现上瘾行为的机会率又较没有任何上瘾纪录的人士略为高。

此外,使用类鸦片药物作止痛用途时,使用的形式也会影响上瘾的机会率,包括用药的途径 (routes of administration) 、用药的体制 (schemes of administration) 以及个别受体对药物产生的效应 (receptor effects) 。很多瘾君子均知道,药物浓度在血液或大脑提高的速度越高,得到异常快感的机会也越高,我们称这为“回报” ( reward) 。若用药者不断得到回报,便很容易上瘾。理论上,我们预期经由静脉注射大量类鸦片药物较经口服途径容易上瘾。

我们并认为,如按指示使用缓慢生效但效力持久的类鸦片药物,如美沙酮 (methadone) ,或持续释放药效的制剂,如吗啡 (morphine) 、羟考酮 (oxycodone) 及芬太尼 (fentanyl) ,较经常重复使用快速生效但效力短暂的类鸦片药物为安全。但我们均很清楚知道,一些滥用长效制剂的人士,可掺杂使用高剂量的快速生效制剂,以带来快感但同时也可能导致上瘾。

最后,负责产生心理回报,即异常快感的似乎主要是 mu 鸦片受体 (mu opioid receptor) ,多于是 kappa 鸦片受体 (kappa opioid receptor) 或其他鸦片受体。所以,喷他佐辛 (pentazocine) 及布托啡诺 (butorphanol) 等 kappa 止痛促效剂 (kappa analgesic agonists) 可能较针对 mu 鸦片受体的止痛促效剂产生成瘾性的危险为低。但当然,使用 kappa 止痛促效剂作止痛用途较为局限,主要碍于它的止痛效力有一定的上限;此外,对于依赖 mu 鸦片受体止痛药物的人士而言, kappa 止痛促效剂可能会逆转 mu 鸦片受体的止痛法。至于曲马多 (tramadol) 及 buphinorphene 等局部 mu 促效剂 (partial mu agonists) ,被滥用的机会率也较低,而且它作为止痛药的机会也相当有限。值得注意的是,一些研究指出疼痛可能会影响类鸦片药物的回报效应,所以当疼痛存在时,类鸦片药物的成瘾性可能较没有疼痛时使用的成瘾性为低。

总括而言,从临床角度看来,使用类鸦片药物作止痛用途时,留意药物与病人的相互反应,以及药物的使用形式,对评估药物的成瘾性也很有帮助。从病人的角度而言,若病人本身或其家族没有上瘾纪录,则一般可安心使用类鸦片药物,只要按指示使用,应可产生效用,而上瘾的机会也很低。对于有成瘾疾病记录或已知有成瘾危险的病人,使用类鸦片药物也可达到止痛效果,但病人及医生用药时均须加倍小心。因此,病人坦白告诉医生他们曾有成瘾疾病是十分重要的;医生应密切监察病人,以鼓励他们进行戒除上瘾行为的疗程,并加倍小心用药,以确保药物按指示使用;在个别情况,也可考虑增加一个病人的伙伴,以监察病人用药的情况。

从医生的角度而言,由于我们永远不能百分百确定药物会否被滥用及导致上瘾,最佳的做法是处方药物予所有病人时均加倍小心及提高警觉性。我们需要检视病人本身及其家族有没有对药物使用出现问题,询问他们现时使用药物的模式及有没有饮酒的习惯。鼓励正在康复的病人参加积极的复康计划及多给予支援。我们需要积极治疗痛症,但若面对的是一位很容易复发的病人,便应避免使用药效强及快速生效的类鸦片药物及用药体制,只要达到止痛效果便应停止。

用药时,我们往往需要与病人取得清楚的共识,有需要时采用书面的类鸦片药物承诺书。同时,除监察病人的疼痛变化外,亦要注意他们的功能、情绪、睡眠,以及病人遵行药物使用形式的能力,以确保病人是受益于类鸦片药物,而非因而产生滥用或上瘾行为,最终害及病人。有时,监察病人的尿液药物浓度也是有用的方法,但要小心适当地诠释。所以,监察病人的情况是迈向康复的重要一环,一旦疾病复发也可及早发现。

最后,对类鸦片药物有上瘾纪录的病人,他们对使用类鸦片药物的自控能力较低。若属于此情况,可让他们参加美沙酮疗程计划,以协助病人达致所需的类鸦片药物剂量,再按需要提供额外的类鸦片药物或其他止痛治疗,似乎是最佳的做法。但在此情况下,必须与成瘾治疗单位及疼痛治疗单位保持密切的沟通。

谢谢各位!

按此处流览 Savage 医生的参考资料

按此处流览有关美沙酮 (Methadone) 的补篇



Kirkpatrick 医生:
谢谢你, Savage 医生,对药物上瘾问题作出了十分详尽的讲解。请留步,相信我们会有一些问题希望发问。但在此之前... Brown 医生,我知道在治疗上瘾及痛症病人方面,你也有数十年经验,可否为我们分享一下有关上瘾问题的见解?我们有门诊病人,我们可与他们签订承诺书,这是我们管理门诊痛症病人的方法,当然我们也有专为住院病人的计划。可否分享一下,你的痛症病人一般往哪儿接受治疗?

Martha Brown 医生:
我认为这是一个很难处理的问题。过去,我们确实与疼痛管理专家及成瘾学专家进行了很多讨论。我认为 Savage 医生已很详尽地指出一些我们需要注意的问题。有时,我发现部份病人以门诊形式接受治疗效果并不理想,当中存在很多沟通问题,有时责任并不在医生身上,而是病人的问题。他们可能有上瘾的倾向或出现对鸦片剂产生依赖性的情况。但同时他们的确有疼痛的问题,我们应怎样在两者之间取得平衡?

其中一项我肯定会做的,是与疼痛管理专家保持紧密合作,共同制定一个治疗计划。首先,我们会探讨以门诊形式接受治疗的可能性,如探讨所有可用的方法及过程,务求指定最恰当的鸦片剂治疗。此外,也可订定承诺书,即就着医生处方的药物而订定遵行服用的承诺书。至于尿液药物监察也是可行的方法。若这些方法均未能奏效,我们最后便会考虑住院形式,以便制定合适的治疗计划。

按此处流览 Dr. Brown 医生的参考资料

Kirkpatrick 医生:
谢谢你, Brown 医生。 Wilson 医生,据我所知,你在这方面也有数十年的经验,并且在坦帕医院成立了一个成效出色的住院病人痛症管理计划。你有什么补充?我知道你的关注重点不单在于痛症,而且注重病人的药物上瘾问题。在医院的环境,你怎样处理这个问题?

Wilson 医生:
我很幸运,有一班得力的助手及同事与我并肩作战。我的护士在监察病人用药情况方面十分出色,他们并与药剂师及病人的家属建立起密切的伙伴关系,大家合力跟进病人的情况。我们发现尿液药物监察、承诺书及密切监察均很有用,密切监察尤其重要。所以我十分认同 Savage 医生和 Wilson 医生的意见。还有,我希望向两位医生提问?

我们知道轮流使用不同的类鸦片药物,有助减低病人对药物的耐受性。但有没有资料可支援,此举对于成瘾性高的病人可产生正面的止痛效果之余,也可减低上瘾的可能性?

Kirkpatrick 医生:
Savage 医生?

Savage 医生: 以我们所知,现时没有有关轮流使用类鸦片药物以减低药物上瘾的资料。但我认为,选择类鸦片药物对减低药物上瘾起重要作用。如我先前所说,理论上,我们有理由相信,药力缓慢生效并保持稳定药物血液浓度的类鸦片药物刺激大脑产生回报 ( 即异常快感 ) 的机会的确较低。对正在逐渐戒除上瘾问题的病人而言,异常快感会触发病人的上瘾问题复发。我的一位病人曾使用短效的类鸦片药物,他形容用药时的感觉犹如与旧爱人共舞。当时他的康复情况理想,但他并不喜欢使用短效的类鸦片药,因为感觉就如与旧爱人共舞。我很喜欢他的形容方法。

当然,美沙酮是用作治疗鸦片瘾的药物。但就药物的成瘾性而言,似乎尚未有研究把它与持续释放药效的吗啡或 羟考酮 (oxycodone) 作比较,但美沙酮并不可以如吗啡或 羟考酮 般掺杂使用,以增加异常快感。所以若病人一时不慎跌倒,他们可服食一粒持续释放药效的制剂 ,以加快产生止痛效果。但换作是美沙酮,病人没有办法可提升药物生效的速度。这是我的意见。

Kirkpatrick 医生:
Savage 医生,既然你提及“与旧爱人共舞”的话题...

Savage 医生:
是的!

Kirkpatrick 医生:
...让我跟进讨论这个问题,以确保我明白你的意思。你是否认为绝对不可以长期使用短效的类鸦片药物作止痛用途?

Savage 医生:
绝对不可以!绝对不可以!

Kirkpatrick 医生:
好的。换句话说,短效的类鸦片药物可较快产生效力,以舒缓短暂的疼痛。

Savage 医生:
对!谢谢你指出这一点。我的意思不是任何有上瘾行为危险或过往有此纪录的人,即使有需要也不可使用短效的类鸦片药物治疗其慢性疼痛。我认为应根据个别情况而作出独立的判断,并应分析类鸦片药物在该情况中会带来什么影响。一些病人的情况很直接,药物帮助他舒缓痛楚,而他也感觉不到药物的心理影响。一些病人则不需要 24 小时的药物疗程。他们患有痛症,但只限于参与一些他们很重视但会引起剧烈痛楚的活动时,才需要服食短效的止痛药。所以在作出诊断决定时,要考虑很多变数,并需要互相加以衡量取舍。

Kirkpatrick 医生:
好。现在我想谈谈一个你曾提及的课题,当然在这有限的时间,你只可以简单加以讲解,但我觉得值得花一点时间进一步讨论,就是“假上瘾” (pseudo-addiction) 的概念。换句话说,就是对有疼痛的病人处方不足够舒缓其疼痛的类鸦片药物。你的同事 Russell Portenoy 医生曾就这些处方不足的病人进行研究,他的研究物件是癌症及爱滋病 (HIV) 病人。我相信平均来说,资料显示大概 50% 的癌症病人没有得到足够的类鸦片药物以治疗他们的痛症,这情况今天仍然存在。至于爱滋病人,则约占 85% 。他们更发现,假上瘾似乎可推动一些会触发或产生真上瘾的行为出现。他们以药物处方不足的女性爱滋病病人为例,指出她们部份为了得到所需的药物,愿意以性交来交换,这显然是一个严重的健康问题。所以,相信我们的听众也希望知道你的意见,同时我也希望邀请 Brown 医生就假上瘾发表意见,有请。

Savage 医生:
虽然我认为的确有假上瘾的情况出现,但最佳的处理方法是首先必须进行详细的评估,以尝试尽可能找出究竟病人出现的情况是属于其疼痛得不到充分的治疗,还是属于滥用药物或药物上瘾问题。若疼痛得不到充分治疗的可能性较大,便应尝试小心设计一个有效并且果敢的疼痛治疗疗程,同时辅以小心的监察,以确保一旦病人属于滥药或药物上瘾类别,也不致因用药而危及病人的安全。所以疗程展开后,便应留意病人的功能变化,其工作能力及日常生活有否转变;以至他们的人际关系、情绪、睡眠状况等。如以上各方面均得到改善,而病人亦表示疼痛得到舒缓,那么在大部份情况下我们均可说已成功处理病人的假上瘾问题。

我的一位同事曾提出...或从一些个案观察发现...若病人真的有类鸦片药瘾而我们处方更大剂量的同类药物给他们,便有可能阻断他们对类鸦片药物的渴求,也阻断他们的成瘾疾病,就如美沙酮治疗疗程产生的效用一样,所以同样可协助他们恢复较佳的功能,再过较正常的生活,最终改善他们的生活素质。从临床角度而言,这很具争议性。我们给予的药物安全地治疗了病人潜在的问题,不论这问题是他们的疼痛或是对类鸦片药物的渴求,使他们得以恢复较高素质的生活。作为临床医生,我们的目标已经达到。 ` 但从法律的角度而言,我们需要得到适当的法定权力,才可以类鸦片药物治疗对这药物产生瘾癖的病人。

Kirkpatrick 医生:
Brown 医生,就假上瘾问题你有什么补充吗?

Brown 医生:
我绝对同意 Savage 医生的意见。我认同这是十分棘手的问题,尤其涉及较低剂量的鸦片剂。若你面对一位对鸦片剂有渴求但又确实有疼痛的病人,你真的不希望他/她再受到痛楚。所以若病人的过往纪录良好,并且也检视了他/她的家族纪录,便须充分舒缓其疼痛问题。此外,也要考虑失控问题,若病人没有这个问题,很可能表示他/她没有上瘾问题,因为失控是上瘾的基本征状。换句话说,如病人能按处方保持服用药物,他们出现失控的机会便较低。

Kirkpatrick 医生:
Savage 医生?

Savage 医生:
是的。

Kirkpatrick 医生:
我希望你能保持准备状态。稍后我会再邀请你再作总结。

Savage 医生:
没问题。

Kirkpatrick 医生:
谢谢你。

在儿童身上使用类鸦片药物 ( 麻醉药 )


Kirkpatrick 医生:
让我们继续讨论最后一个但也很重要的题目,就是在儿童身上使用类鸦片药物。

说到这个题目,我们的确得到很显赫的专家相助。与我们一起的是来自哈佛大学医学院的 Alyssa LeBel 医生。她曾与很多出色的痛症专家合作,例如她曾与 Schwartzman 医生合作进行有关 RSD 扩散模式的研究。现在她在哈佛与另外一位著名的痛症学学者 Charles Berde 医生一起工作。她正就 RSD 儿童患者进行研究。 LeBel 医生本身是一位神经学专家,由于她的专长与疼痛管理的药理学及其他相关方面有关,所以她现任职麻醉学学系。 LeBel 医生?

Alyssa LeBel 医生:
你好!

Kirkpatrick 医生:
你好!我知道你的经验相当丰富,请与我们分享在患有慢性疼痛的儿童身上使用类鸦片药物要注意的地方?

LeBel 医生:
谢谢你的介绍,我想感谢筹备这次出色的研讨会的所有同事及工作人员。无疑,当中很多题目均适用于儿童患者。但我想谈谈疼痛发生在儿童身上时,有什么特别需要注意的范畴。

首先,我想让大家看看我的一位病人的照片。虽然在相片中未能显示她的下肢,但当她初次来求诊时,她的下肢肢端已出现 RSD 征状,而受影响的部份是在照片中的右方。

由于研讨会已讨论了多个题目,让我在开始前先简单复述 CRPS 的定义。 CRPS 或复杂性区域疼痛综合症是从临床现象界定的。有关这疾病的病理生理学仍是一个谜团,但神经科学对解开这个谜团似乎已渐露曙光。我们相信这疾病很可能与痛感传递和疼痛调节系统的多个机制及层次有关,并可采用多个治疗策略来治理这个疾病。

CRPS 的多个临床征状包括神经性疼痛、血流量出现不正常的调节及冒汗、水肿、皮肤及附属组织出现营养改变,以及 Schwartzman 医生曾详细论述的主动及被动性移动障碍。

在儿童患者中,也有一些独特的流行病学特征。很可惜,现时仍未有详尽纪录涉及儿童患者的 CRPS 及其他慢性疼痛综合征的流行病学文献。据现任职于梅奥医院 (Mayo Clinic) 的 Robert Wilder 医生指出,直至 1996 年的医学文献共纪录了超过 395 个个案。

在波士顿的儿童医院,我们每星期约接受两个出现 CRPS 征状的 18 岁以下转介病人,他们普遍已接受了传统的治疗但未能奏效。这群儿童患者的独特表像是,他们全部在 6 岁以前均没有出现征状,最常见的发病年龄介乎 10 至 12 岁之间,并持续至青春期初期。

与成年患者相比,儿童患者的发病部位多处于下肢肢端,而非上肢肢端。据我们医院收集所得的资料显示,下肢肢端与上肢肢端的发病比率为每 6 至 8 个下肢肢端个案才出现 1 个上肢肢端个案。女孩比男孩的发病率高 6 倍。疾病的迹象和征状常从某肢端蔓延至另一肢端。我们往往可根据这些儿童患者再次出现疼痛的征状,加上临床出现的生理变化,而诊断是否属于复发性个案。自初次发病后的每次复发,其表像往往较以前轻微和短暂,并且也较容易按现行的治疗策略加以治理。

透过物理治疗、行为医学介入、认知及行为医学治疗,有时加上皮层神经电刺激 (trancutaneous nerve stimulator) ,儿童患者的情况往往可得到较快和显著的改善。虽然他们受疾病迹象及征状影响的时间较长,但可幸的是他们的预后情况均较乐观。所以,虽然儿童患者整体受这疾病影响的时间可能较成人患者长,但儿童患者出的疾病严重程度往往没有成人患者般严重,而且也较快得到治疗成效。

说到类药片药物问题,无疑我们会使用类鸦片药物治疗儿童因肉体及癌症引起的疼痛;至于非恶性的疼痛,则要视乎个别情况而定,就如成年患者的情况一样。正如 Kiefer 医生所说,现时有关使用类鸦片药物治疗非恶性疼痛的研究资料仍十分有限,有关儿童患者的则少之又少。我们有很多非正式的报告,在椎间注射类鸦片药物也有丰富的经验。使用物理治疗仍是治疗 CRPS 病人的标准方法,但我们发现病人在接受物理治疗期间使用类鸦片治疗,药物较为有效。当儿童患者出现严重疼痛时,我们会短暂处方持续释放药效的类鸦片药物,然后逐渐把剂量减少。这也是有效使用类鸦片药物治疗 CRPS 儿童病人的例子。

对 CRPS 儿童患者而言,类鸦片药物担当的角色较为有限。在儿童个案中,如病人需要接受综合治疗,并采用家庭及病人为主的治疗方向,那么在疼痛管理方面,类鸦片药物只是多个范畴中的一环。

从类鸦片药物的药理学而言,儿童患者与成年患者相若,副作用也如 Kiefer 医生所说的副作用类同。使用在 3 至 6 个月的婴儿身上的药理学也大致相同。所以,我们唯一的关注是在出生初年的早产儿及新生儿身上,应如何调整类药片药物的药理学。

我认为类鸦片药物不是儿科慢性神经性疼痛的一线治疗方案。 Kirkpatrick 医生及 Kiefer 医生已指出, NMDA 受体对抗剂是增加医学研究及临床实验的重要方向。在儿科范畴,我们也使用非类鸦片药物治疗方法,例如包括离子通道阻断剂 (ion channel blockers) ;另一个非常重要的研究范畴是钠通道阻断剂 (sodium channel blockers) ,例子有 Trileptal 及 Neurontin 等抗癫痫药;以及 N- 型钙通道药物 (N-type calcium channel agents) ,这一类药物也包括 Neurotin 及基本属于谷氨酸盐对抗剂 (glutamate antagonist) 的 NMDA 受体阻断剂,如氯胺酮 (ketamine) 及右美沙芬 (dextromethorphan) 。

此外,也有一些研究针对特定的类鸦片受体促效剂 (opioid receptor agonists) ,但仍属初步研究阶段。研究这些受体...正如 Savage 医生的研究,则从对比 kappa 受体药物与 mu 受体药物进行研究。可乐定 (Clonidine) 作为 Alpha-2 类肾上腺素辅助剂供止痛用途时,我们会把它连同经脊椎注射或口服的类鸦片药物合并使用,这样可大幅减少类鸦片药物的使用量,从而减低其副作用。炎症介质对抗剂 (inflammatory mediator antagonists) 是对抗组织介素 (cytokines)— 如抗肿瘤坏死因数α (anti-tumor necrosis factor alpha)— 的物质,可用于有炎症的成人,但也很可能为治疗 CRPS 的神经性发炎带来新希望。

接下来,我想谈谈 Berde 医生及 Wilder 医生在 1992 年进行有关脊椎注射类鸦片剂及局部麻醉剂的研究。我想特别拿出来探讨的这个研究是探讨在腰椎硬膜外进行的合并注射,因为不要忘记我们的儿童患者的发病部位大部份处于下肢端,或属于拥有椎则交感神经留置导管 (paravertebral sympathetic indwelling catheters) 的病人 — 这小部份病人已接受非常长时间的门诊物理治疗及认知与行为治疗但仍出现持续的疼痛问题。此外,在这研究中,一个小组的病人出现十分有趣的现象,并且再次似乎显示儿童病人出现成人病人所没有出现的独特现象。在研究报告的分析曲线图中,使用硬膜及脊椎局部麻醉剂的曲线,其产生效用的所需剂量明显偏向右方。因为研究中部份病人需要十分高剂量的局部麻醉剂才可产生舒缓疼痛的效果,或他们使用的麻醉剂量相等于一般可产生完全脊髓交感神经阻断的效果,但在他们身上只可产生轻微的疼痛舒缓效果。这是很有趣的发现,并值得我们在儿童病人方面继续研究。

此外,一个小组的病人虽然已达致完全的感觉、运动及交感神经阻断,但仍表示感到疼痛。这现象驱使我们的同事建议进行小脑幕上方组织诊断 (supratentorial diagnosis) 。某程度上,这可能与小脑幕上方组织有关,因为疼痛可分为多个范畴,而其中的小脑幕范畴产生真正的疼痛认知,这现象在近期的功能性磁力共振研究已经得到印证。所以,从这些现象看来,在儿童 CRPS 患者身上使用交感神经阻断剂,似乎不及在成人患者身上使用的文献研究结果般奏效;但我们仍会为少部份能受惠于脊髓止痛治疗的病人先进行这疗程,其后才考虑增加功能性复康治疗、物理治疗,以及认知/行为治疗。

康复治疗仍然是治疗的极重要一环,就成人患者进行的医学研究文献可印证这一点。至于儿童患者,儿童医院也于 2002 年在《儿科学杂志》 ( Journal of Pediatrics ) 公布就儿童病人使用康复治疗而进行的研究。参与研究的病人每星期接受一次或三次物理治疗,再加上连续六星期、每星期一次的认知行为治疗 ( cognitive behavioral therapy) ,并就这不同的疗程进行比较。结果共有 28 个病人完成疗程,而评估治疗效果的机制包括疼痛评分 (pain scores) 、步式 (gait) 、攀梯 (stair climbing) 、心理状态评估表 (psych inventories) 、区域性及系统性自主神经系统检验 (regional and systemic autonomic examinations) ,以及检查小纤维功能的感觉神经数量测试 (quantitive sensory testing) 。

结果,从两组分别接受每星期一次及三次物理治疗的病人的疼痛评分显示,他们的疼痛均有超过 50% 的改善,在步式及攀梯方面也有改进,并且大部份病人最迟在第六个星期已可放弃使用辅助器具,显示复康治疗发挥了非常好的效果。

故此,在儿科范畴,我们主张以防止萎缩症和恢复功能为基本的治疗目标;而病人方面,最重要是遵行功能复康治疗;至于止痛介入治疗、椎间药物注射疗程,以至在儿童病人较少使用的神经阻断术,均只应作为辅助手段,以容让病人得到最佳的功能复康治疗。

所以在医院看病人时,我们一般会与病人家属坐下,解答他们的问题,并尝试解释神经性疼痛并不是要处处加以保护的痛症,也不表示患者要停止所有功能性的活动。我们并为病人及家属提供有关神经性疼痛的资料,指出一般的疼痛是发炎的或受伤的组织神经正常地发出讯息,使你感到疼痛;但神经性疼痛是神经发出的不正常讯息,即使组织已经痊愈,神经仍然持续发出疼痛的讯息。

我们会弹性地解释神经系统的问题,但会确认病人的疼痛是真实的,只是最终大脑接受了错误的资料。此外,患有神经性疼痛的人并不是失常的,但认知行为治疗是功能复康治疗的重要组成部份,而接受神经性疼痛治疗的病人必须面对其疼痛,就如改写神经的电脑程式一样,使它再度懂得发出正确的讯息。

有时,要清楚带出这讯息并不容易,但我们经常强调 CRPS 儿童患者的预后一般是乐观的。至于类鸦片药物,我们只希望作为短暂的辅助治疗,并必须谨慎地使用。谢谢各位!

按此处流览 LeBel 医生的参考资料

Kirkpatrick 医生:
谢谢你, LeBel 医生,透过探讨使用不同疗法管理痛症病人,让我们可从更广的角度认识慢性疼痛的问题。

很高兴在远方的约翰霍普金斯大学, Sabine Kost-Byerly 医生正与我们一起参与这个研讨会。 Kost-Byerly 医生曾处理情况最恶劣的慢性疼痛儿童病人,尤其是患有 RSD 的小朋友。希望透过她的参与,我们可以尽量发掘所有潜在的治疗选择,并从更弘观的角度,看看什么时候才是使用类鸦片药物的适当时间。若我们能够了解儿童范畴──也就是最具挑战性的范畴,包括从情绪角度的所有问题,那么,处理成人患者的问题便相对容易得多了。 Kost-Byerly 医生?

Kost-Byerly 医生:
我在这里。首先谢谢你,让我有这个宝贵的机会参与这个研讨会。这是一个新颖的模式,我认为未来值得进一步采用这模式进行讨论。

我细心聆听了 LeBel 医生的演说,我同意她大部份的见解。我在波士顿的病人与这里的病人十分相似。由于我这儿属于三级的医疗护理中心,所以我接触的大部份病人及留院的病人,他们的情况均较为复杂,并且已在其他地方接受过治疗但情况均未有改善。

我们使用多专科共同参与的手法治疗 RSD 的病者,但基本的手段与 LeBel 医生一样,也是采用物理治疗及行为医学介入,并且大部份病人的情况均可得到改善。我们也使用类鸦片药物,但只作为主线治疗的辅助手段,并主要是作为药物介入治疗的第三线、四线以至五线的药物选择。

类鸦片药物治疗主要有三种模式。我们最常采用和间断采用的,是作为物理治疗的辅助治疗,或用作治疗病人因日常活动而引致的剧烈疼痛。在某些病人中,若他们表示因疼痛而影响睡眠,我们也会处方长效的类鸦片药物于晚上使用。但并不是作为安眠药,但若他们真的因疼痛而不能入睡...或在夜半因疼痛而苏醒,我们便会尝试使用长效类鸦片药物,再观察情况会否改善。

最后,是有关二十四小时不停的治疗。这方法只适用于很少数的病人类别,我们的治疗目标是提升他们的功能性活动能力和生活素质。若病人为儿童,我们希望这治疗可让他们重返学校,再次可以参加朋友的交际活动。一旦使用二十四小时的类鸦片药物治疗,应定期评估治疗的成效,每隔数月应检讨是否需要继续疗程及其成效。我再重申,这方法只适用于很少数的病人类别。

至于我的住院病人,使用类鸦片药物并不罕见。他们很多均有严重的疼痛,并且十分抗拒参加物理治疗,所以我们会使用脊椎周边导入的方法,如使用腰椎硬膜导管输入局部麻醉剂及类鸦片药物,以减轻他们的痛楚和纾解他们的部份恐惧,从而减低他们对参加物理治疗的抗拒感。

还有一点是之前的讲者没有提及的,但我认为在儿童患者中有重要的意义。我对长期使用类鸦片药物治疗青少年患者有一点保留。原因不是害怕他们对药物产生耐受性或上瘾──我认为较少发生这情况,我的忧虑反而是类鸦片药物对这群发育中的病人可能造成的长远影响。如德国的 Kiefer 医生所说,类鸦片药物可导致不正常的内分泌腺功能,以及因性腺功能减退 (hypogonadism) ,而导致睾酮及雌激素分泌减少。在这方面,我们并不知道对需要经历青春期的青少年存在什么意义。还有,可能导致骨质疏松症及情绪转变,而这些影响对免疫系统又会有什么影响...现时实在尚有很多为清楚的问题,所以我们认为应谨慎考虑应否为青少年病人长期处方类鸦片药物治疗。

这是我希望补充的地方。

Kirkpatrick 医生:
Kost-Byerly 医生,十分感谢你的意见。我相信从处理这问题、从选择现有不同治疗方案而累积的经验实在十分宝贵,尤其是有关儿童病人的经验。现在,我邀请 LeBely 医生请作好准备, LeBel 医生?

LeBel 医生:
我在这里。

Kirkpatrick 医生:
在数秒钟后,我将邀请你再次发表意见。



讯息总结

现在,我希望把各位的意见,归纳成现在的“讯息总结”环节。

首先,我也想加入一点意见。在研讨会进行期间,我记下了一些笔记,就此我希望分享一点意见;接下来,我希望邀请各位讲者加入他们的总结。

首先,任何出现中度至严重疼痛的病人均应获考虑使用类鸦片药物治疗。现时,并没有证据指出,完全抗拒类鸦片药物的止痛效果的病人,他们有什么特征。对于每一个病人,医生均必须小心考虑所有因素,当其他治疗模式失败后,应否尽早──不是推迟──使用类鸦片药物治疗。我们已听过 LeBel 医生及 Kost-Byerly 医生分享临床上,她们怎样为 类鸦片药物治疗定位。

第二,类鸦片药物治疗并不容易。而你 (Kirkpatrick 医生对 Marsha Brown 医生说 ) 也同样认为,认为它有一定的难度。究竟采用这治疗有什么条件?我们首先需对病人作出全面的评估,包括评估潜在对药物的上瘾问题、异常行为等。此外,也需要对类鸦片药物有一定的知识基础;对有成瘾性的药物有所认识也很重要。所以,在治疗过程中,我们需要有一定的技术及经验才能有效地为病人作出治疗。

此外,医学文献也很重要... Savage 医生已提及这一点。而 Brown 医生则提到与病人订下承诺书也十分重要。

沟通,也是不可或缺的一环。包括与病人及主诊医生的沟通。作为痛症专家,我们依靠他们照顾病人,所以我们也需要考虑他们的选择、资源。怎样可以做到这一点?教育他们...是我们的工作。我们必须这样做,因为病人在作出抉择前,必须知道上述我们提及的潜在问题...如 Kost-Byerly 医生指出药物在儿童身上产生的长远影响。所以,上述种种,都是很重要的。

第三点需要指出的是,虽然没有人对长期的类鸦片药物治疗产生抗药性,但长期使用仍有可能带出其他问题。我们已详细探讨这些问题,如令人难以忍受及处理的副作用,以及产生成瘾疾病等。我们也曾讨论保持警觉性的重要,如经常留意这些问题以及假上瘾的潜在问题有否出现等。

我们也曾论及不是所有类鸦片药物均是一样的:例如美沙酮 (methadone) 便与其他类鸦片药物很不同;至于经皮吸收的芬太尼 (fentanyl) ,用在部份病人身上效果相当良好。他们所需的生效剂量为 400 毫克的芬太尼膏贴,并每两至三天换药一次。所以这些类鸦片药物各不一样,这一点 Kiefer 医生已经提及。

身处达特茅斯的 Savage 医生指出长效的类鸦片药物可能带来的好处;事实上,缓慢生效的类鸦片药物引致异常快感的危险较低;当然,在那情况下,病人略为容易遵行疗程。但我认为这里带出很重要的一点,就是很少情况是绝对的;每一个病人也是独立的个体,可能某些慢性疼痛病人长期使用短效的类鸦片药物较为合适。

所以,相信网上的听众们真正希望从今天的研讨会得知的是:我应怎样使用这些类鸦片药物,尤其是长效的类鸦片药物?所以,我希望迅速地提出一些重点...一些值得研究的基本要点,并且我希望邀请你们就这些要点给予意见。

我建议,展开长效的类鸦片药物治疗时,你可增加药物的剂量直至疼痛得到充分的舒缓为止,或直至出现无法忍受或难以处理的副作用。我建议,每 2 至 4 天,可增加 25% 至 100% 的剂量。这些药物并没有界定什么是最高剂量!这是一个十分重要的概念。你可增加处方剂量直至出现毒性,或出现其他与药物上瘾有关的问题。

现在,有请各位讲者与我们分享他们的总结,先邀请 Kiefer 医生,你还在德国收听我们的研讨会吗?

Kiefer 医生:
是的。我还在这里。

Kirkpatrick 医生:
请说说你从研讨会得出的总结。

Kiefer 医生:
好的。我认为今天的总结是,若病人有类鸦片药物治疗的需要,不应加以制止。但一点需要强调的是,我们必须能够显示该病人接受类鸦片药物治疗,可以得到明确的益处,就是病人的疼痛可以得到明显的舒缓。此外,不论医生或病人均不应害怕药物的不良反应,因为类鸦片药物治疗必须加以密切的监察,医生需要密切监察副作用的出现,并充分地,更重要的是尽早加以处理。

我的最后意见是,所有参与治疗的单位应共同合作,为科学研究提供充分的证据,务求最终我们可以为使用类鸦片药物治疗神经性疼痛,尤其是 CRPS ,提供具高水准的证据。谢谢!

Kirkpatrick 医生:
谢谢你, Kiefer 医生。 Butler 医生?

Butler 医生:
是的。

Kirkpatrick 医生:
欢迎你再度回来!

Butler 医生:
谢谢。

Kirkpatrick 医生:
在我们讨论期间,你有否外出扬帆出海,还是收听了我们的讨论?

Butler 医生:
当然没有!我一直在收听,讨论十分精采。

Kirkpatrick 医生:
很好。那请分享你的意见,你的总结。

Butler 医生:
如果使用类鸦片药物治疗 CRPS 的话,需要考虑两个用途。其一是紧急使用,以辅助物理治疗,这大概是最恰当的用途。另一个用途是当其他治疗得不到理想效果时,作为慢性的长期使用。在类鸦片药物的使用方面,我较你为保守。你的建议与处理癌症病人的痛症较为相近。经验告诉我们,每当病人出现疼痛问题,便会被建议接受高剂量的类鸦片药物治疗,其后便要处理药物产生的问题。其中很多病人在接受戒毒时的情况远比接受高剂量类鸦片药物治疗时好,所以我们必须小心考虑,采用高剂量类鸦片药物治疗的程度。

另一个想法是,若你的病人真的展开了类鸦片药物治疗,尤其长期使用的高剂量治疗,你应与你的病人“结婚”,因为你需要给予病人的照料,并没有其他医生可以替代。所以,你不单需要考虑下一个星期或下一个月可能发生的事情,甚至五年后的事情。换据话说,你需要制定短期计划和长远计划。但这实在是很好的一个会议,我获益良多,谢谢你们让我参与其中。

Kirkpatrick 医生:
Butler 医生,谢谢你容许我们打扰你的假期。在你说话期间,在坐的专家小组均很有共鸣地点头...尤其有关与病人结婚的概念。 Brown 医生,你有什么讯息要总结?

Brown 医生:
我有多个地方想作为总结。其一,很明显的,就是沟通。我认为有需要为病人详细纪录病历,并探讨药物上瘾的可能性,因为我们的部份病人即使使用高剂量治疗也可产生很好的效果,也没有药物上瘾的潜在问题。至于真的有药物上瘾潜在问题的病人,他们就是我们的“结婚物件” ( 需要密切观察他们的情况 ) ;这些个案接受的药物剂量会被不断增加,最终,很不幸地,他们当中可能会因而死亡。所以,从药物上瘾而言,我们必须经常衡量问题的轻重。所以,我呼吁所有在康复中的病人,若他们有慢性疼痛,让我门与治理他们的疼痛的医生沟通,一起分析病人的变化及共同制定治疗计划,因为我们也不想他们受痛楚折磨。

Kirkpatrick 医生:
Wilson 医生,请等候一会,让 Savage 医生就这主题作出回应,然后我将回到你处,并发问一两个问题。 Savage 医生?

Savage 医生:
是的。

Kirkpatrick 医生:
你一直收听着各位的意见,你有什么想法?你有什么讯息总结?

Savage 医生:
让我就被邀请发表的题目,即是药物上瘾及滥用问题,作出总结。首先,我们需要把 RSD / CRPS 引致的疼痛以及药物上瘾作为医学症状探讨,两者均可令病人产生一定的苦楚,并需要加以密切的照料及观察。我们需要积极处理病人的疼痛,很多时候我们需要采用多专科共同参与的处理方法,包括认知/行为手段、物理治疗,也可能需要使用介入手段及不同的药物治疗。一旦使用类鸦片药物,便需要密切留意导致上瘾的危险;监察病人时,不但需要留意他们的痛症,也需要留意他们的功能水准、情绪变化及睡眠状态;时刻确保药物对他们的症状有帮助并可改善他们的生活素质;并需要及早发现滥用药物或药物上瘾的情况,因为这都是危及生命的问题。若病人真的产生上瘾问题但仍有需要继续使用类鸦片药物治疗,我们需要与懂得药物上瘾的伙伴一起合作,协助病人的疼痛得到舒缓,一起监察他们的康复进展或协助他们进入康复的阶段。

最后的意见是,我同意你增加 25% 至 100% 药物剂量的做法,如你是进取地滴定的话,而进取地滴定大部份类鸦片药物又是正确的话。若滴定的药物是美沙酮,我则会非常小心,先以低剂量,非常慢的速度开始,一般需要 7 至 10 天,甚至 14 天才可把美沙酮处于稳定的状态,所以滴定时需要加倍缓慢。谢谢。

Kirkpatrick 医生:
谢谢你, Savage 医生。 Wilson 医生,有没有什么总结的讯息?

Wilson 医生:
说到总结的讯息,我认为就是我们正在做的──增加各层面的教育。教育是非常重要的,我们需要与那么多病人“结婚”的原因,正是因为前线的医生处理这些病人时感到不安,他们有这样的感觉是正确的,因为他们不应在未得到充分资料前作出诊断。一点我认为也很重要的是,他们需要知道我们教育前线医生的目的,是要促进我们与前线医生的合作。这样,我们的医院里面才不会挤满需要稳定病情的病人,而我们可为大部份病人做的只是持续处方及永远每隔 30 天给予他们同样的处方。如果我们运气好的话,他们可因不需要这些药物而把药物拿回给我们。若前线医生得不到有关类鸦片药物的教育,很快病人便会带着各种问题回来寻求帮助。

Kirkpatrick 医生:
对,对。我看到所有人对你的意见很有共鸣。 LeBel 医生?

LeBel 医生:
我在这儿。

Kirkpatrick 医生:
请从你的角度,告诉我们你的想法,尤其这个主题与儿童病人有关。

LeBel 医生:
我考虑的是儿童病人,如以前所说,这一类病人的普遍预后较好,所以,他们如需要使用类鸦片药物介入治疗的话,情况则较进乎 Butler 医生所说的,作为辅助各种功能康复治疗的紧急用途,包括住院及门诊病人。介入疗程一般十分短暂,并且只有在非常罕见的个案才会持续地长期使用。在儿科范畴内,由于他们的预后较佳,我们可及早有效地介入,可以提前展开各种康复治疗,并充分地处理他们的疼痛,从而使他们可以迈向预期的康复程度。作为诊治儿童患者的医生,我们有机会可以阻止病人的慢性疼痛症状,这是十分重要的使命。最后,我想重申增加对各种病人类别,不论是老人、儿童,还是成人的研究是十分重要的,这样才可增加对长期使用及急性使用类鸦片药物治疗神经性疼痛的了解。

感谢大会邀请我参与这次会议,我实在获益良多。

Kirkpatrick 医生:
再次谢谢你, LeBel 医生。 Kost-Byerly 医生?

Kost-Byerly 医生:
我同意 LeBel 医生的意见。虽然类鸦片药物不是 RSD / CRPS 儿童患者的首选治疗,但应作为多专科合作参与的管理方案中,药理范畴的选择之一。同时,我也十分同意德国的 Kiefer 医生及 LeBel 医生所说,增加研究的重要,尤其是对大部份物理治疗及行为介入起不了很大作用的儿童病人,以减少这些病人将要面对的、数以年计的痛楚。

最后,感谢大会邀请我参加这个精采的研讨会。

Kirkpatrick 医生:
十分感谢你, Kost-Byerly 医生。我们也感到很荣幸能得到你的参与。



答问时间

Kirkpatrick 医生:
现在,请所有人作好准备,我手上有一些传真问题,其中一些的确很棘手。我将随时邀请各位回答,在远方的讲者,且看看谁最勇敢。这条问题曾被问过很多遍,所以你们对这条重要问题作好准备了没有?

你有一位签署了承诺书的病人,但他没有遵守协定。他有慢性疼痛,并且很辛苦,有时甚至会痛至扭曲身体。他曾参加康复计划,但病情复发...可见问题所在,你会怎样做?

不如让在远方的讲者回答,有没有在美国或外地的讲者希望给予意见?

Butler 医生:
我想冒险尝试回答这条问题。

Kirkpatrick 医生:
谢谢你。

Butler 医生:
我是 Butler 医生,我曾有多位病人如你所说的情况,我坦白的与他们触膝而谈:“我认为你正在滥用这些药物,我不肯定药物对你能否有帮助。”我会告诉他们如他们首次违反承诺书,我会作出训话;若再犯,我会警告他们,他们只会有两个选择:其一就是返回药物治疗计划;其二是我会亲自为他们进行戒毒疗程,然后如他们希望再次使用这些药物的话,他们便需要另找医生,因为在这情况下,我不会再给予他们治疗。因为我觉得疗程已再没有用,问题不再在于疼痛上,而是药物滥用问题。这是我的做法。

Kirkpatrick 医生:
Butler 医生,我应怎让形容呢,但愿你能看到这里的情况,在座很多人均点头赞同你的意见。有没有其他人希望加入说说你的意见?

Savage 医生:
有的,我是 Savage 医生。

Kirkpatrick 医生:
好的, Savage 医生请说。

Savage 医生:
我基本上同意他的意见,但我希望补充一点,就是违反承诺书的原因很多,我们须独立评估其可能的原因,以及有什么事实根据,我的意思是发生了什么事情。若病人的上瘾问题复发,他出现了活跃性的上瘾症状,让他们使用类鸦片药物并不安全。我们需要协助他们重返康复的道路,我们要积极处理这个问题。当他们再次进入康复阶段,而我们又决定再次处方类鸦片药物的话,便应按部就班地进行,过往我们便曾每日给予处方。

我们应以保护病人为底限,但最终也需要明白,我们不能帮助所有人,有时一些安全问题是不在我们的控制范围内。换句话说,我们需要拒绝一些人接受类鸦片治疗。没有必要的话,我也不会转介这些病人给他人,除非他们选择这样做;相反,我会继续积极跟进他们的情况,使用其他非类鸦片药物的方法加以治疗,并给予协助他们康复及减轻痛楚的支持。

Kirkpatrick 医生:
Savage 医生,若我没有理解错误的话,你的意思是...你差不多要...若你希望治疗这些病人,便要有心理准备他们部份会故态复萌,所以需要制定一个后备计划或对策。这是否你的意思?

Savage 医生:
对。而疼痛治疗,就是承诺并给予疼痛治疗本身,以及给予有效的疼痛治疗,可能已经是协助病人踏上康复道路的重要支持。

Kirkpatrick 医生:
好。我们尚有发问一条问题的时间。问题有很多,但这是很重要的一条,就让我直接提问。

问题是:病人对类鸦片药物的止痛效力产生耐受性 (tolerance) ,是否终生不变的?若其后他们决定戒除鸦片剂,会否仍对这药物有耐受性?有没有一些从经验得来的科学资料可协助我们了解这个问题?

还有:会否有一些病人较其他病人容易对类鸦片药物产生耐受性?这些病人有什么特征?这其实是两条问题,且逐一解答。

先解答这问题:身体对类鸦片药物产生耐受性是否永久的生理变化,还是一段时间后,身体会再度恢复对药物的止痛效果产生反应?有没有人想发表意见,在远方的讲者或在南佛罗里达州大学的讲者?

Kost-Byerly 医生:
我可回答这条问题,我是约翰霍普金斯大学的 Kost-Byerly 医生。

Kirkpatrick 医生:
谢谢你, Kost-Byerly 医生。

Kost-Byerly 医生:
作为痛症专家及麻醉学家,我可告诉你,从我的经验来说,若一位过往曾长时间使用高剂量类鸦片药物的创伤性病人被推进手术室,而现在他已终止使用这药物有一段时间,他对麻醉药的需求大致会回复正常,所以他所需的止痛药剂量与正常人无异。当然,若他仍然使用高剂量的类鸦片药物,便需要给予特别考虑,因为他可能需要较高剂量的麻醉药才可进行手术。

Savage 医生:
从成瘾医学而言,我会给予同样的意见。很多因非法吸食鸦片而须接受戒毒治疗的人,当他们刑满获释后很大机会会出现服药过量的情况,因为他们对鸦片的耐受性已大幅降低。

Kirkpatrick 医生:
谢谢你, Savage 医生。这是非常重要的问题,不但对痛症专家,对麻醉科医生亦然,因为他们需要为这些病人进行麻醉。有没有人知道,会否拥有某些特点的人较其他人容易产生耐受性?例如从年龄而言,或其他同时存在的病患而言,他们会否较快产生耐受性?我本人便不知道有什么特点会导致这样。有没有在远方的讲者有任何资料可与我们分享?

Butler 医生:
我没有这些资料,但...

Kirkpatrick 医生:
Butler 医生,我们听得很清楚。

Butler 医生:
我没有这些资料,但按我的经验,一些正接受焦虑症治疗的病人较容易急剧地产生耐受性。若他们本身有疼痛问题,而同时潜在焦虑问题但没有被正视,往往很快便需要为他们大幅调升剂量。

Kirkpatrick 医生:
你说的很有道理,在座的部份专家也很同意你的意见,因为他们也有相同的临床经验。那么,你是否说,治疗疼痛本身,某程度上助长了身体对药物产生耐受性。我的理解正确吗?

Kost-Byerly 医生:
以我理解,一些在加护病房接受芬太尼 (fentanyl) 注射的病人,他们很快便会对药物产生耐受性。较近期的发现,与...好象是 Savage 医生提出的相同,就是当止痛药在血液、脑脊液 (CSF) 的浓度上升越快,产生耐受性的程度和速度便可能越深和快速。虽然,较近期的研究并未能印证瑞芬太尼 (remifentanil)— -这是一种比芬太尼更短效及快速生效的止痛药 — -有出现这情况。所以,我相信若这一点是真确的话,可能是视乎止痛药而定,多于与病人本身有关。

Kirkpatrick 医生:
谢谢你, Kost-Byerly 医生。研讨会现已接近尾声,在我结束前,谨向各国的参与单位致谢;此外,感谢在这里的南佛罗里达州大学职员,全赖他们的非凡技术,我们才可以即时互动地进行讨论。最后,谢谢各位听众的参与,希望你与我们一样,从这次研讨会中得到宝贵的经验。

多谢各位!

补篇

 

医生必须留意美沙酮 (methadone) 的详细资料。由半存留期 (half-life) 相对较短的类鸦片药物 ( 如氢可酮 (hydrocodone) 及 MS-Contin) 转换至美沙酮时,医生必须注意美沙酮的半存留期是特别长的,病人的药物血浓度往往因而需要数天才可稳定下来。因此,必须等待美沙酮的血浓度稳定下来,才可决定这剂量带来的最高止痛 压抑呼吸效果。所以,若经过一段时间的剂量快速滴定后,可能会出现数以天计的药物累积情况。部份个案更可能因而引致严重的呼吸压抑,甚至死亡。基于这个原因,对于有监察困难的病人而言,美沙酮并不是理想的药物选择。

 

给予美沙酮时,必须由低剂量、慢速开始! 由于美沙酮的半存留期较长,所以起始的滴定速度不可超过每天 3 次,每次 2.5 毫克及连续 7 天的剂量。在这段期间,血液的药物浓度会持续增加。经过 7 日后,可把剂量调升至每天 5 毫克,再滴定 7 天。 若出现镇静作用或出现神智不清的情况,便应终止美沙酮治疗直至这些问题消失为止,再次给予药物时应由较低剂量开始。 此外,可于中期时段使用其他较短效的类鸦片药物,以补偿美沙酮缓慢的滴定速度。

 

由其他类鸦片药物转换至美沙酮时需要额外谨慎,一些研究人员提出,美沙酮用作治疗慢性疼痛时,其药效较 MS-Contin 及氢可酮 (hydrocodone) 等类鸦片药物强劲十倍。因此,为保障病人的安全,正确计算相等于美沙酮药效的吗啡剂量十分重要。假设病人在转换至美沙酮前,正服用每天 60 毫克 MS-Contin 及每天最多 20 毫克氢可酮,以取得等同每天 80 毫克的吗啡药效。若病人转换至每天 80 毫克的美沙酮剂量,其产生的药效,相等于由每天 80 毫克吗啡的药效突然增加至 800 毫克的吗啡药效。

 

此外,病人由一种已产生耐受性的类鸦片药物转换至另一种类药片药物时,宜假设交叉耐受性 (cros-tolerance) 不一定会发生。换句话说,病人对某种类鸦片药物的止痛效果产生耐受性,并不一定等于对另一种同类药物会产生相同程度的耐受性。所以,为产生耐受性的病人处方新的类鸦片药物时,应由较低剂量开始。

 

以下的网站连结,可找到使用美沙酮的资料,并且经过美国政府卫生机构的评定:

 

“治疗慢性疼痛的美沙酮剂量建议”

(“Methadone Dosing Recommendations for Treatment of Chronic Pain”)

http://www.oqp.med.va.gov/cpg/cot/cot_cpg/content/appendices/appendixF.htm

<此为英文版本,现正进行中文翻译>

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