TRATTAMENTO CON KETAMINA:
Infusioni di Ketamina sono state segnalate per essere sicure ed efficaci per il controllo delle sindromi dolorose della CRPS nella gestione sia di pazienti ricoverati [1] che di pazienti esterni [2]. Questo intervento terapeutico può essere di aiuto specialmente nell' "emergency room" ove vengono talora iniettate cospicue quantità di narcotici (oppiacei) per controllare il dolore. Il problema con gli oppiacei è che è necessario un dosaggio elevato poichè il dolore neuropatico causato dalla CRPS è relativamente resistente agli effetti antidolorifici degli oppiacei. L'uso di oppiaciei talora conduce al ricovero dei pazienti,dovuto alla sedazione pesante prolungata e alla depressione respiratoria. Inoltre l'uso cronico di oppiacei conduce a dipendenza fisica, "tolerance",e costipazione.
Al contrario, la Ketamina ha un effetto veramente selettivo nel contrastere il dolore dovuto alla CRPS senza causare sedazione prolungata e depressione respiratoria.Inoltre la Ketamina è meno predisponente a lunghi e costosi ricoveri ospedalieri.Non ci sono problemi con dipendenza fisica, "tolerance",o costipazione con la Ketamina.
Inoltre,le infusioni di Ketamina "booster" sono effettive nel prolungare il ciclo di 5 giorni di anestesia generale con Ketamina in pazienti con CRPS severa,intrattabile,di piu' estremita'. La maggior parte di questi pazienti hanno perso ogni ragionevole opzione di trattamento per la CRPS. Infusioni di Ketamina "booster" conducono a minori ricoveri in "emergency room" per questi casi molto difficili e seri di CRPS. Il fascicolo medico approvato dal FDA conforta la sicurezza della Ketamina:
" la Ketamina ha un largo margine di sicurezza;molti casi di somministrazioni non intenzionali di overdose di Ketamina (fino a 10 volte di quella richiesta) furono seguite da un risveglio prolungato ma completo ".
I pregi dell'uso della Ketamina in luogo degli oppiacei per il trattamento della CRPS furono presentati in un simposio internazionale tenuto alla University della South Florida:
USO DEGLI OPPIACEI PER ILTRATTAMENTO DELLA RSD/CRPS IN ADULTI E BAMBINI
Un recente importante articolo nella rivista Anaestesiology segnalava che piccole dosi ev. di Ketamina unite ad una epidurale ebbero una riduzione significativa ( p<0.05 ) nel dolore nonimmediatamente acuto, ma che elimino' un anno dopo il dolore cronico post-chirurgico.[3] Inoltre, la Ketamina puo' giocareun ruolo nel prevenire CRPS dopo la chirurgia.
PREVENIRE LA CRPS DOPO LA CHIRURGIA
La CRPS cronica,intrattabile, è talora associata con una depressione maggiore. Una recente ricerca randomizzata mostro' che la Ketamina ha un significativo effetto antidepressivo. Usando una singola dose a basse dosi di Keamina per 40 minuti questi ricercatori mostrarono una risposta rapida e prolungata nel trattamento della depressione maggiore.[4] Gli autori commentarono:
"Per quanto ne sappiamo,non c'è mai stata un'altra descrizione di nessun'altra medicina,o trattamento "somatico" ( ad es. deprivazione di sonno,ormone rilasciante tirotropina,antidepressivi,desametasone,o terapia elettroconvulsivante ) che provochi una e cosi'drammaticamente rapida e prolungata risposta con una singola somministrazione."
RINASCITA DELLA KETAMINA
La Ketamina sta subendo la "rinascita". Per decenni gli anestesisti usarono la Ketamina per indurre l'anestesia generale a "2 mg/kg". Peraltro,alcuni pazienti ebbero allucinazioni e l'uso del farmaco declino'. Noi cerchiamo di vedere una rinascita della Ketamina,usando piccole basse dosi. Piccole dosi inibiscono i recettori NMDA,che sono responsabili della sensibilizzazione centrale,e possono operare sinergicamente con molti altri analgesici. Le allucinazioni sono estremamente rare con piccole dosi di Ketamina subanestetica o di circa 20/40 mg nell'adulto medio. Inoltre, il rischio di allucinazioni diminuisce con l'uso ripetuto di Ketamina.
INFUSIONE TIPICA DI 2 ORE:
Tipicamente in un adulto la velocità di infusione per infusione di 2 ore è 100mg/ ora. E' importante rammentare che l'emivita per l'eliminazione della Ketamina è 3-5 ore. Di conseguenza possono essere necessarie 4 emivite (fino a 12 ore) per raggiungere un livello ematico stazionario (o un picco). [5] Perciò una titolazione iniziale con dosi subentranti (boli) da 5 a 40 mg di Ketamina è richiesta per ottenere un'anestesia adeguata durante le fasi iniziali di un'infusione di 2 ore. Dosi in aumento sono ulteriormente somministrate fino a raggiungere l'effetto desiderato come segni di dissociazione mentale,e nistagmo. ( vedasi "CONSIDERAZIONI SPECIALI" # 1 piu'avanti riguardo l'anestesia adeguata per un'infusione a bassi dosaggi ) .
Se necessario tenere la bocca asciutta con glycopyrolato e/o aspirando. Questo trattamento può essere facilmente praticato nella PACU con la presenza al capezzale del paziente di una persona che tranquillizzi il paziente. Il monitoraggio di routine di questi pazienti comprende la misurazione della pressione sanguigna e il polsossimetro.
Il Midazolam probabilmante non sarà necessario per contrastare gli effetti allucinogeni della Ketamina nei pazienti che hanno ricevuto l'anestesia generale di 5 giorni con la Ketamina. Se accadono spiacevoli effetti allucinatori con la Ketamina,da 1 a 6 mg ev di Midazolam dovrebbero essere somministrati poco prima dell'infusione di Ketamina.
CONSIDERAZIONI SPECIALI:
1 . Un'anestesia per infusione di basse dosi di Ketamina adeguata non è raggiunta finchè il paziente non raggiunge lo stato di " dissociazione " da stimoli esterni. Un modo conveniente per testare l'anestesia dissociativa è porre semplici domande del tipo : "Qual è il suo nome?" o "In quale città abita?" Se il paziente risponde " come? " è probabile che l'anestesia dissociativa sia raggiunta.
Lo stato anestetico è chiamato " dissociativo " perchè si è suggerito che vi siano una "dissociazione" funzionale ed elettrofisiologica tra il talamo e il sistema limbico. Questo stato dissociativo è molto difficile da comparare ai tradizionali stadi di un'anestesia generale: comunque nistagmo e mioclonie viste con la Ketamina ne fanno una sfida per giudicare la profondità dell'anestesia in ogni stadio.
VIDEO RIPRODUZIONE
Lo scopo di questo video è rendere piu' facile ai medici effettuare infusioni di Ketamina a pazienti "svegli". I medici hanno usato la Ketamina per decenni ma possono non avere familiarità nel dosarla quando viene impiegata in questo modo. Il video presenta laprofondità di anestesia da Ketamina a tre diversi dosaggi: basso,medio ed alto. Per vedere la presentazione video della risposta alla Ketamina dose dipendente:
7 minuti,Broadband video, 340 K
7 minuti,Broadband video, 150 K
7 minuti,Dial-up video, 38 K
2 . Pazienti predisposti alla nausea con l'anestesia generale dovrebbero ricevere una dose profilattica di 4-8 mg di ondansetron ( Zofran ) per os 1-2 ore prima dell'infusione a bassi dosaggi di Ketamina. La dose di ondansetron può essere ripetuta ogni otto ore se necessario.
BIBLIOGRAFIA
