PROTOCOLLO  DI TRATTAMENTO CON OPPIOIDI

AVVERTENZA

Questo documento è solamente un esempio di un contratto medico paziente circa l'uso degli oppioidi.Non è fatto per essere usato come scrittura da tutti i medici e pazienti.  Se un medico e un paziente cercano di accordarsi su un contratto circa l'uso degli oppioidi,essi dovrebbero consigliarsi con un consulente legale per assicurarsi che il contratto tocchi tutti gli appropriati standard legali e sia rivolto alla particolare relazione medico-paziente e al protocollo di trattamento.

Reprint da : Anthony F. Kirkpatrick,MD.PhD, Manjul Derasari,MD, Peter L.Kovacs,MD, Bruce D. Lamb,JD, Robert Miller,PhD, Anthony Reading,MD. A Protocol Contract for Opioid Use in Patients with Cronic Pain Not Due to Malignancy. J.Clin.Anesth.1998;10:441-443.

Nome del paziente: __________________________________

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO CON OPPIOIDI

L'uso degli oppioidi ( chiamati anche narcotici ) per trattare pazienti morenti per cancro è ben stabilito.Tuttavia è controverso l'uso degli oppioidi per trattare pazienti non affetti da cancro ma sofferenti per dolore cronico.

L'oppioide che lei assumerà è chiamato _______________.  Questo oppioide è definito come sostanza sottoposta a controllo dalla U.S.Enforcement (cio' significa che tale oppioide può far incorrere in problemi di abuso, addiction, e destinazione illegale).

Lo scopo di questo contratto è di riassumere un accordo tra tutte le parti coinvolte nella cura del paziente menzionato .  La responsabilità definitiva della gestione del dolore cronico del paziente è riposta nel paziente stesso.  La nostra responsabilità è aiutare il paziente a gestire quanto più efficacemente è possibile l'esperienza del dolore. Il paziente acconsente nel diminuire il più possibile la dipendenza dall'uso di oppioidi e a concentrarsi maggiormente sulle problematiche volte a minimizzare la sofferenza modificando atteggiamenti e modi di vita,riducendo l'invalidità e accettando la responsabilità per il futuro della sua salute.

Il paziente acconsente a seguire i seguenti punti ( come indicato dalla firma apposta a questo contratto ):

1. Il paziente si presenterà alla visita e sarà rivalutato dal medico che prescrive il farmaco e dallo psicologo ( o psichiatra )  almeno una volta al mese durante il periodo di prova iniziale,se non altrimenti modificato dal medico coinvolto.Dopo l'iniziale periodo di prova il paziente subirà delle rivalutazioni,per lo meno una volta ogni tre mesi. Tutte le rivalutazioni saranno appuntamenti con scadenza fissa e non visite non programmate.

2. Non ci saranno cambiamenti telefonici nelle prescrizioni del paziente. Il paziente deve presentarsi di persona e non gli sarà consentito modificare il dosaggio senza la preventiva autorizzazione. Un medico si assumerà la responsabilità per tutte le medicine contro il dolore, e nessun altro medico le prescriverà.

3. Il paziente dovrà tenere un diario giornaliero di tutte le compresse di oppioidi assunte.Questa informazione sarà data,in forma riassunta,dal paziente,ad ogni visita nello studio,al medico prescrittore,e allo psicologo (o psichiatra).  Inoltre, ad ogni visita,il paziente fornirà una lista di tutti gli oppioidi in suo possesso per rasicurare che tutti glioppioidi siano conteggiati.

4. Il paziente è d'accordo di non assumere compresse di oppioidi a meno che il dolore non limiti significativamente il paziente stesso, o il dolore sia severo. Non è appropriato per il paziente cercare totale sollievo dal dolore negli oppioidi. Il comportarsi così pone il paziente in un magiore rischio di depressione respiratoria, sedazione, nausea, costipazione e tolerance. Una riduzione del 50% del dolore è un traguardo realistico.

5. Il paziente deve riferire gli effetti collaterali significativi dovuti agli oppioidi; ad es. eccessiva sedazione,nausea,vomito,costipazione,confusione,euforia (eccitazione) e disforia ( depressione ). Ci sono anche altri effetti collaterali molto rari.Questi effetti collaterali,che possono essere correlati all'uso degli oppioidi, includono nausea,vomito,vertigini,sudorazione,depressione respiratoria, disturbi gastrointestinali, movimenti involontari,spasmi o tremori,mal di testa,debolezza,attacchi epilettici,incubi,rigidità muscolare,allucinazioni transitorie,disorientamento,disturbi della vista,insonnia,bocca secca,diarrea,crampi allo stomaco,alterazioni del gusto,rossore al volto,diminuita pressione sistemica,difficoltà a urinare,prurito,eruzioni cutanee ed edema cutaneo.

6. Il traguardo nel prescrivere i farmaci per il dolore è diminuire la nacessità di questi ultimi in un lasso di tempo ragionevole. Ad es. il dolore di base può diminuire nel tempo,e il paziente dovrebbe sforzarsi di imparare modi più sicuri di gestire il proprio dolore ( tecniche di rilassamento,autoipnosi,biofeedback). Ogni 6 mesi circa dovrebbe essere rivalutata la reale necessità del trattamento e il paziente deve acconsentire a sforzarsi di ridurre o a cessare i farmaci per il dolore.

7. Il paziente comprende che:

   1. I pazienti che assumono oppiacei possono sviluppare dipendenza psicologica e/o fisica e/o tolerance.

   2. Gli oppiacei possono pregiudicare la capacità mentale e/o fisica richiesta per l'esecuzione di compito potenzialmente rischiosi ( guidare,far funzionare una macchina).

   3. Gli oppiacei non dovrebbero essere presi in concomitanza con l'assunzione di alcool o di altre sostanze che deprimono il SNC (sonniferi,tranquillanti) perchè si possono verificare effetti additivi inclusa la depressione del SNC. Il medico che prescrive gli oppiacei dovrebbe essere informato se sono assunte altre medicine di uso corrente o sono prescritte per un uso futuro. Errori nel riferire l'uso di qualunque altra terapia oltre quelle prescritte da questo medico costituirebbero inadempienza del contratto da parte del paziente e costituiscono una motivazione sufficiente per por fine a questo contratto.

   4. Il paziente comprende che talvolta la brusca cessazione o una improvvisa riduzione degli oppiacei dopo che se ne è fatto un uso prolungato può causare una sindrome da astinenza ( iniziali sintomi includono sudorazione,orripilazione della cute,lacrimazione degli occhi,rinorrea,sbadigli,sonno agitato,pupille midriatiche). Dopo un periodo da 24 a 72 ore i sintomi possono includere irritabilità,ansietà, debolezza,contrazione e spasmo muscolare,diarrea,movimenti involontari tipo scalpitare,severo mal di schiena,crampi allo stomaco,dolori alle gambe,vampate calde e fredde,insonnia,nausea,perdita di appetito,vomito,aumentata temperatura corporea,aumento della frequenza respiratoria,della pressione sistemica,della frequenza cardiaca,e sternuti. Eccessiva perdita di liquidi per aumentata sudorazione,diarrea,vomito possono condurre a grave disidratazione.Può sopraggiungere la morte. Senza trattamento la maggior parte dei sintomi da astinenza da oppiacei scompare in un periodo tra 5 e 14 giorni. Alcuni sintomi come insonnia,irritabilità e dolori muscolari possono durare da 2 a 6 mesi.  Dopo 72 ore di astinenza è improbabile che i sintomi peggiorino.

   5. Le compresse devono essere assunte intere e non devono essere rotte,masticate o frantumate. Diversamente l'oppiaceo potrebbe essere assorbito rapidamente e causare tossicità.

   6. Se il paziente sbaglia nell'adempimento delle richieste di questo protocollo di trattamento,il medico prescrivente può interrompere l'oppiaceo per gradi (disintossicazione da oppiacei ) e interrompere la relazione medico-paziente. Analogamente qualunque comportamento non etico da parte del paziente sarà motivo giustificabile per interrompere la cura del paziente ( smercio o vendita di oppiacei ad altri o assunzione di oppiacei per motivi di piacere). Il paziente è consapevole che lui o lei ha tuttora un problema cronico e che non vogliamo che sia aggiunto un problema di droga. Il paziente è consapevole che il trattare con successo il dolore cronico richiederà più di una terapia antidolorifica cioè imparare nuove strategie nella gestione del dolore,aumentare l'attività,e diventare quanto più sani sia possibile. Uno dei traguardi del trattamento è per molti pazienti la cessazione finale  dell'assunzione di tutti gli oppiacei e di altre terapie del dolore ove consigliabile.

   7. Se il paziente si stabilizza su una dose efficace di oppiaceo un medico di base può assumersi la responsabilità della cura del paziente,incluso il prescrivere una ricetta per oppiacei.Il paziente seguirà le richieste dettate dal medico che prescrive l'oppiaceo.

   8. Il paziente acconsente a essere sottoposto a periodici controlli dei farmaci per assicurare un uso appropiato delle terapie.

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO

1. Il paziente dovrà sottoporsi a una sperimentazione terapeutica con oppiacei per determinare se è un candidato per l'uso continuato.

2. La prescrizione di oppiacei verrà rinnovata solo su base mensile.

3. La confusione causata dagli oppiacei,che non possa essere controllata dall'aggiustamento del dosaggio,sarà un motivo per sospenderne l'uso e considerare un trattamento alternativo.

4. La sedazione,senza confusione,può essere trattata diminuendo il dosaggio dell'oppiaceo.

5. Può essere necessario trattare la nausea e il vomito con ****** o con###### per via orale o rettale.

6. Il paziente potrà essere trattato per la stipsi variando la dieta o con:

   1. Colace 200 mg b.i.d

   2. Concomitante somministrazione di ^^^^^^^^. Inoltre il paziente può assumere Dulcolax supposte quotidianamente 1

7. Il paziente dovrà attivamente cercare e documentare altri metodi non medici di gestire il dolore.Questi altri metodi possono comprendere esercizi di rilassamento,autoipnosi,biofeedback,meditazione,esercizi in piscina,e/o ogni altra metodica che possa essere di aiuto nel ridurre il dolore,nell'aumentare la tolleranza al dolore o nell'aumentare i livelli di attività che miglioreno la vita.