Participantes: Dr. Humberto Sainz Cabrera El Hotel Nacional Marzo 20, 2015 PARTE I:
En Marzo 20 2015, El Dr. Anthony Kirkpatrick M.D.,
Ph.D.
fue invitado a presentar una conferencia de una hora acerca del
sindrome de dolor regional complejo en el Hotel Nacional de la Habana
Cuba. La conferencia se enfoco en como medir objetivamente el dolor en
pacientes con este desorden neurologico. Durante
la conferencia, Dr. Kirkpatrick presento a una paciente de 19 años con
el sindrome de dolor regional complejo. La evaluacion del seguimiento de
3 meses del paciente es presentado en la Parte II.
DR. KIRKPATRICK: Comencemos hablando de la Distrofia Simpatica Refleja (DSR). Distrofia simpatica refleja es el viejo nombre de esta enfermedad. Ahora todos quieren llamarle Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC). Es lo mismo. Comencemos por hablar acerca de esta enfermedad. Por cierto, Alberto recuérdame
Hay otros estados de enfermedad que son similares a distrofia simpatica Otra enfermedad que no es dolor pero es dolor en la cabeza "Mucho Mucho Depresion intratable. Es peor que el dolor de alguna manera porque las luces en la cabeza nunca Sabemos que la ketamina puede ser efectivo en esa situación también. Pero nos vamos a enfocar hoy en el síndrome de dolor regional complejo. Nos vamos a enfocar en como medir el dolor. La gente dice que esta en dolor y decimos que es solo subjetivo. Como podemos confiar en eso? Si yo voy hacia Humberto, y tiene una gran bata blanca y se ve como un profesor, y se ve, se Deverias de tomarlo en la camara, ahi.. profesor Humberto. Pacientes no te quieren dar malas noticias. Ellos no te quieren decir que vinieron desde los Estados Unidos para su tratamiento de dolor, y Ellos no quieren hacer eso. Entonces, lo que tratamos de hacer en la Fundación es basar todo en un analisis objetivo. El analisis objetivo es en terminos de dolor y no nos olvidemos en términos de fuerza y rangos por lo tanto, en lo que queremos enfocarnos hoy es en la medida del dolor objetivamente. Lo primero que necesito hacer es decirte que a esto se le llama síndrome de dolor regional Tu deves de recordar que es un diagnostico clinico. que quiero decir? que no hay un examen de la laboratorio para la enfermedad. Pero tu puedes obtener una imagen bastante objetiva si tu estas tratando con RSD si tienes las Por ejemplo, hablemos de la historia clínica. Hay tres criterios. Criterio #1 es cuando la lesion no sigue un curso normal esperado de cura. Por ejemplo, si te tuerces un dedo. Dentro de una semana tu esperas que baje la inflamación y Pero si el dolor sube, especialmente si se convierte en dolor ardiente, y si el dolor se a El paciente o esta loco o tiene RSD. Ahora comenzamos a enfrentar retos para tratar esta enfermedad. Porque es verdad que algunos de los síntomas que el paciente describe suenan como si entonces tu como doctor tienes que distinguir entre síntomas subjetivos descritos por el Entonces una de las cosas que ayudan en hacer un diagnostico de RSD es el factor que El segundo criterio, en adicion a no seguir el proceso normal de cura, es que hay una función Como doctores, tu sabes que el sistema simpatico nervioso controla el flujo de la sangre. Por ejemplo, a la piel. Por ejemplo, si vas caminando y pisas vidrios. Es una emergencia. Entonces el sistema nervioso simpatico causa que los vasos sanguíneos en la piel se contraigan para que no pierdas mucha sangre. Si estas en Cuba y la policia te persigue en la calle, tu sistema simpatico nervioso se activa para que tu sangre se desvie a tus piernas y asi puedas correr mas rapido. El mismo tipo de emergencia pasaría en Estados Unidos. Entonces es una respuesta de emergencia. Que quiere decir eso psicologicamente? Significa que el sistema nervioso simpatico se activa en los dos lados del cuerpo Pero con RSD el sistema nervioso simpatico funciona asimetricamente. Este es un concepto muy importante. La pierna que piso el vidrio podría estar mas fría, o mas caliente. Por eso es que medir la temperatura de la piel objetivamente usando un scanner inflarrojo es
Ahora, si usamos a Alberto que nunca ha sido revisado antes, y medimos su temperatura de la De cualquier manera, Dr. Alberto la temperatura de tu piel baja lentamente indicando que Entonces, tu buscas por cosas como cambios de temperatura asimétricos, sudores asimétricos Entonces, todos estos cambios asimétricos sugieren objetivamente evidencia de distrofia Todo lo que te estoy diciendo sobre el criterio de diagnostico esta documentado en la literatura El tercer criterio es que tienes que descartar otras posibles explicaciones de los síntomas y Por ejemplo, una mujer que ha experimentado extremidad fría e inflamación en un lado del Manten en mente que RSD is mucho mas común en mujeres que en hombres. La distribución Lo importante que hay que recordar es buscar la asimetría en los dos lados del cuerpo. Si tu ves los cambios asimétricos, tu sabes que probablemente no estas tratando con una enfermedad simétrica como la artritis reumática. Tu tienes que ser capaz de hacer un buen diagnostico diferencial. Dejemos de hablar del diagnostico RSD. Ahora cambiemos a como medir el resultado clinico en pacientes con RSD en una base objectiva. El reto que el dolor es una percepcion. Por ejemplo algunos estudios muestran que algunas culturas lloran mas fácil que otras cuando son sujetas al dolor. El genero puede desempeñar un papel en ciertas culturas en términos de percibir dolor. Pero para ciertos estados de enfermedades podemos medir el dolor objetivamente como en el caso de RSD. Como hacemos eso? Sabemos que partes del cuerpo, especialmente donde el cuerpo ha sido fracturado y propagado, es mucho mas sensible a la aplicación de presión, Entonces estos pacientes dicen “AY” mucho mas rápido que pacientes que no tienen RSD cuando sus dedos son apretados. Bien, toma ventaja de eso. Puedes tomar un aparato que es así. Y ponemos presion en la piel. EL Dr. Alberto me pregunto antes que tan exacto es este aparato. Mas importante es, que tan preciso es este instrumento. Hay una diferencia entre exactitud y precisión. que tan exacto es este instrumento? No hemos hecho esa prueba antes Dr. Alberto. Vamos a ver que tan preciso es Dr. Alberto. Cuando la sensacion de presion se convierte en dolor, dime que pare. Tu no mires los números. Tu me vas a decir cuando parar, di “Para”
Todos saben que fue 3.5 (10 minutos 15 segundos en el video) Entonces, todos saben que fueron 3.5 kg. Correcto? DR. CABRERA: Correcto. DR. KIRKPATRICK: Cual es el numero? DR. CABRERA: 3.5. DR. KIRKPATRICK: Estas listo para el ultimo? Siempre has tres medidas. Dr. Humberto cual es el numero? DR. CABRERA: 3.5 DR. KIRKPATRICK: Eso es lo que llamamos precision. DR. CABRERA: Puedo? DR. KIRKPATRICK: Por supuesto, esto es por lo que le llamamos estudio controlado. Tengo que hacer un par de examenes de practica así sabrán de lo que hablo. Entonces, cuando la sensación de presión se convierta en dolor, tu vas a decir que pare. Eso Esta es la primera practica. DR. CABRERA: Para DR. KIRKPATRICK: Estas listo para el verdadero? DR. CABRERA: Para DR. KIRKPATRICK: Cual es el numero? DR. MARTINEZ: 3.25 DR. CABRERA: Para DR. KIRKPATRICK: Cual es el numero? DR. MARTINEZ: 3.5 DR. CABRERA: Para DR. KIRKPATRICK: Cual es el numero? DR. MARTINEZ: 3.25 DR. KIRKPATRICK: Que quiere decir eso? Eso quiere decir que el es mas bebe que tu. Tu puedes soportar mas dolor que el. El punto que quiero hacer es que si tu miras esto en términos de medida científica, esto es una Entonces, este es una herramienta valiosa (Dr. Kirkpatrick muestra una gráfica de medidor de fuerza) Esta gráfica es su lado izquierdo. Esto es cuanta presión fue requerida para causar dolor antes de darle tratamiento con
Después de cuatro días de tratamiento con ketamina, ella esta fuera de la escala. Toma mucha mas presión en su talon izquierdo para causar dolor. Puedes ver un resultado similar en su dedo gordo del pie. Tu también puedes ver que su RSD no es solo en su pierna izquierda donde ella tuvo lesion, pero también es en su extremidad superior izquierda. Que te dice eso? Tu acabas de presenciar que tan preciso es este proceso de medida. Tu sabes como doctor que le has ayudado al paciente. Tu no sabes que creer cuando el paciente te dices que eres el doctor mas grande del mundo. No sabes que creer. El paciente te puede estar solo alabando. Porque es esto importante? Porque como doctor tu quieres saber que le has ayudado al Si esos números bajaran, tu sabias que no le has ayudado al paciente. Quizas no necesites pensar dos veces. Primero, quizás no obtuviste el diagnostico correcto. Segundo, quizás este tratamiento no funciona. Tu como doctor necesitas tener la seguridad que de estas ayudando al paciente. El paciente necesita saber que les estas ayudando. Recientemente, Tuve un esposo diciéndome que no sabe si su esposa esta mejorando Le mostre estas medidas objetivas y me dijo “oh mierda” Es una palabra en español? Tu sabes y el paciente sabe que le estas ayudando. Tu puedes mostrarles estas medidas y sentirte confiado que has ayudado al paciente. Este es solo un parámetro. Este es solo un parámetro que tu puedes usar para demostrar que Ahora tu te vas a mover a otro parametro que es muy importante. Tu tienes una paciente que viene y dice yo tengo RSD en mi pierna doctor pero no me puedo Y te dices a ti mismo, ella tiene RSD en su pierna pero como puede afectar su cabeza? Entonces haces el umbral de dolor, y encuentras que los umbrales de dolor no solo son bajo en La Fundación ha hecho umbrales de dolor en gente normal, y entonces sabemos cuando vemos estas medidas bajas en la cabeza, ellos estan de hecho anormales en umbrales de Otra manera de medir dolor objetivamente es midiendo movimiento. Los pacientes dicen que no pueden comer solos. Entonces tu mides el movimiento en sus manos antes y después del tratamiento. Ahora te voy a mostrar un ejemplo de eso en un video grabado de una paciente. Ella es una joven de 19 años. RSD es mucho mas común en mujeres que en hombres, por ejemplo, usualmente entre la edad Manten en mente que conforme ves el video hay una cierta cantidad de relación entre el doctor y la paciente durante la evaluación. Que quiero decir con ello? Estos pacientes tienen miedo, Muchos han sufrido dolor por muchos años. Ellos no conocen a
Algo es miedo, Ellos están temerosos. Ningun tratamiento les ha funcionado. Y quien eres tu? vas a ser
Esta es la manera que DR. KIRKPATRICK: Hoy es el, 12 de Enero del 2015 Veamos tu historial un poco. Aproximadamente hace una año y medio tuviste relativamente una lesion menor en la extremidad inferior izquierda involucrando el pie. No hubo fracturas. Poco después fuiste diagnosticada con distrofia simpática refleja. Ha habido
Hemos hablado del factor de que si tienes un sindrome de dolor regional complejo las Te hago una pregunta. has pensado mucho en esto correcto? Que te hizo llegar a la conclusion de que esta es la mejor opción para ti? HANNAH: No sentí que hay otra opción que pueda funcionar mejor que esta. He probado otras (Dr. Kirkpatrick interrumpe el video para hacer un punto a los DR. KIRKPATRICK: Déjenme interrumpir el video un minuto. Una de las cosas que tienes que
Tu quieres asegurarte que el paciente decida el Ella vino una semana antes para una Lo que te va a decir es doctor no esta en mi pierna solamente. Esta en mis He documentado en el video que ella entendió estas cosas. En los Estados Unidos negligencia profesional es un problema muy grande. Mucho, mucho problema.
Recuerda lo que le voy a hacer al paciente. Martha ven aquí con la video cámara. Lo que voy hacer es darle ketamina. Lo que voy a hacer es cortarle la cabeza. No habra señales desde bajo de la nuca hasta el cerebro. Eso es lo que hace la ketamina. Se le llama Entonces quiero asegurarme que el paciente y la familia sepan a lo que se esta sometiendo. La paciente tiene 19 años. En Cuba. creo que es lo mismo que en Estados Unidos. consentimiento como mayor de edad es a los 18 años o mas. Es así en Cuba también? DR. CABRERA: Aquí es a los 18 años y 29 días. DR KIRKPATRICK: Quiero hacer notar otro punto. El paciente tiene 19 años, y los padres están ahi. En Los Estados Unidos, puede ser considerado una ofensa criminal si tu revelas después en esta grabación donde yo le pregunto a la familia si está bien que yo use este video DR. KIRKPATRICK: El CRPS, basado en todas las medidas que hemos hecho en ti indican que la enfermedad no esta solo en tu parte extrema inferior izquierda si no que se ha difundido a todo tu cuerpo. Lo que la ketamina hace es tratar el cuerpo entero. No esta solo tratando esa parte aislada de Estas lista para hacer unas mediciones para determinar donde empezaste antes del tratamiento con referencia a la fuerza y al rango de movimiento? Hagamos la prueba de dedo vertical poniendo dos dedos verticales en tu boca. Te voy a preguntar si tienes alguna dolor cuando hagas eso en tu cara. Tienes alguna dolor cuando haces eso? HANNAH: Si y es peor en el lado izquierdo de mi cara. DR. KIRKPATRICK: Pon tu mano derecha detrás de tu cabeza lo mejor que puedas. Tienes HANNAH: No
DR. KIRKPATRICK: Ahora hazlo con la mano izquierda detrás de tu cabeza. Algun dolor HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Pon tu mano derecha frente a ti y abrela y cierrala lo mas rápido que HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Tu mano derecha se siente entumecida? HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Ahora haz lo mismo con la mano izquierda. Tienes alguna dolor cuando HANNAH: Si y va hasta mi muñeca. También va hasta arriba de mi codo. DR. KIRKPATRICK: Ahora quiero que pongas las dos manos enfrente tuya y abrelas y Notas que tan rígidas están especialmente en el lado derecho? HANNAH: Si
DR. KIRKPATRICK: Anteriormente te marcamos donde tu tenias alodinia en la extremidad inferior izquierda. Alodina significa que cualquier estimulacion táctil se percibe como dolorosa. El dolor se siente como una sensacion de dolor candente. Detente cuando al acariciar tu piel comiences a sentir como una sensación de dolor candente. Mantén los ojos cerrados mientras acaricias tu piel. Bien!. Ahora quiero que levantes el pie derecho del suelo, y quiero que hagas rotar tu tobillo. Tienes dolor cuando rotas el tobillo? HANNAH: Si-- subio de mi pie a mi cadera, y era mucho peor en el lado izquierdo comparado con el derecho. DR. KIRKPATRICK: Ahora has lo mismo con el pie izquierdo. Tuviste alguna dolor al hacer eso? HANNAH: Si, subio de mi pie a mi cadera, y es peor en el lado izquierdo comparado cin el derecho. DR. KIRKPATRICK: No quiero que te tortures a ti misma, pero es importante que obtengamos una idea de que puedes y no pudes hacer. Por favor ten cuidado de no caerte. Quiero que des tres pasos adelante y tres pasos atrás. Donde tuviste el dolor cuando trataste de caminar? HANNAH: El dolor paso desde mi pie a la region de mi cadera. Fue mucho peor en mi extremidad inferior izquierda. DR. KIRKPATRICK: Ahora quiero que trates lo mejor que puedas de dar tres pasos hacia adelante con los dedos de los pies y tres pasos hacia atrás con los dedos de los pies. Bien, me doy una idea. No lo puedes hacer. Ahora quiero que trates de dar los mismos tres pasos adelante y tres pasos atrás con los talones. Hay una cosa que quiero que aprecien los dos, es que después de que tu dolor fue estimulado no se va inmediatamente. De hecho, puede durar por horas. Estas de acuerdo en eso Hannah? HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Papa, quiero que me digas como a impactado esto en su calidad de vida. PAPA: Ella estaba haciendo todo lo que alguien normal de 17 años hace antes de este accidente. Desde la lesion a su pie izquierdo, esto ha sido una batalla constante de dolor. Fue de su pie a todo su cuerpo. Ella tiene temblores y movimientos como de ataques en su cuerpo. Temblando muy feo. DR. KIRKPATRICK: Los temblores y movimientos como de ataques son una defensa corporal natural a un severo dolor inaguantable. Esta es una defensa corporal natural que todos tenemos, incluso si no tenemos RSD. Esto es algo de lo cual Hannah no tiene el control. Como sabemos eso? Mira, por ejemplo, los Japoneses, quienes tuvieron prisioneros Americanos de guerra. Que le hacían a estos prisioneros. Lo voy a poner francamente, ellos amarraban cuerdas de piano alrededor de sus testiculos para torturarlos de esa manera. Lo que los prisioneros hacian para pasar a traves del inaguantable dolor de la tortura era, hacer movimientos del cuerpo como temblores, como de ataques e incluso parálisis similar a la que describes de Hannah. Esta era la manera que los prisioneros se protegían ellos mismos para no abrumar demasiado el cerebro por el dolor. Es algo de lo cual todos somos capaces, y es una respuesta corporal natural al dolor inaguantable. Nosotros vemos este tipo de desorden de movimientos en muchos pacientes con CRPS, especialmente en gente joven. Los doctores frecuentemente estan en una batalla por este tipo de trastornos de movimiento. Ellos frecuentemente acusan a los pacientes de inventar falsamente su dolor. PAPA: Hemos reconocido que ella tiene dolor severo y ha sido hasta ahora por un periodo largo de tiempo. Sabemos que definitivamente el dolor es real. Ella casi no es capaz de hacer nada. Ella no puede hacer actividades extracurriculares. Ella no puede salir ni divertirse. DR. KIRKPATRICK: Eso dice bastante la historia Hannah? HANNAH: Hasta para ir caminando al baño a darme un baño necesito ayuda. Con solo lavarme y con la presion de la regadera siento dolor. DR. KIRKPATRICK: Algunas personas como Hannah, quienes tienen CRPS en su cara no pueden ni darse shampoo en el cabello sin sentir dolor. Algunos pacientes van y se afeitan la cabeza. PAPA: Hay muchos momentos en los que ella ni siquiera soporta que la ropa toque su cuerpo. HANNAH: Hasta las sabanas de la cama le provocan dolor. DR. KIRKPATRICK: Hasta este momento alguien de ustedes tiene preguntas? PAPA: No HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Quiero enfocarme hoy en el resultado de la medicion objetiva. Vamos a ir al video siguiente y les mostrarte lo que sucede cuando ella esta bajo la influencia de ketamina. Como mantenemos estos pacientes seguros? Queremos sin riesgo reiniciar su cerebro. Dr. Humberto cuando tu tienes un problema con tu computadora que haces? Que es lo que haces cuando no puedes saber lo que falla en tu computadora? DR. CABRERA: La reinicio. DR. KIRKPATRICK: Eso es lo que hacemos con el cerebro. El cerebro es esencialmente lo mismo que una computadora. Dicen que toma como medio vatio o mas al cerebro para que funcione. Toma electricidad para hacer funcionar el cerebro. Apagamos el cerebro y lo dejamos reiniciar en linea otra vez. Esto es hecho repetitivamente durante un periodo de cuatro días. Entonces tu puedes preguntar, estamos haciendo la infusion de ketamina constantemente día y noche, correcto? La respuesta es no. Lo que necesitas entender es que la ketamina inhibe una substancia llamada glutamato. Que diablos es glutamato? Yo te dire lo que es. Si tu no tienes glutamato, tu no sientes dolor. Los niños que nacen sin glutamato usualmente mueren a los 5 o 10 años. Ellos usualmente se desangran a morir sin saberlo. Ellos no saben cuando se han cortado ellos mismos. Los pacientes quienes tienen síndrome de dolor regional complejo o fibromialgia tienen niveles altos de glutamato en el fluido espinal. Lo que la ketamina hace es que inhibe glutamato. Por lo tanto no debe de sorprenderte que dandole ketamina tu reduciras el dolor del paciente. Pero lo que es sorprendente, es que el alivio del dolor puede durar meses. Y la ketamina se ha ido, es redistribuida a traves del cuerpo y eliminada. Aquí esta lo que es importante, si tu das ketamina el primer día por cuatro horas y tu no la das al día siguiente, los niveles de glutamato suben otra vez. Entonces lo que hacemos durante los cuatro días, es disminuir la ketamina bajo este nivel, y luego bajo este nivel, y luego bajo este nivel, hasta que lo obtengamos muy bajo. Por eso es que no tenemos que poner tanto a pacientes en coma como en el pasado. Antes teníamos que poner el paciente en coma en una unidad de cuidado intensivo por cinco días con una infusion constante de dosis masivas de ketamina. Esto cuesta “Mucho Mucho Dinero”. “Muy Muy caro”. Ahora eso no es necesario. Tenemos pacientes que tenemos que poner en coma porque estan muy enfermos. No podemos darles tratamiento con bases de paciente externo con ketamina. Hemos determinado por nuestras pruebas que toma como cuatro días para bajar los niveles de glutamato a un nivel adecuado. Tu vas a ver en el siguiente video lo que es cuando el paciente esta bajo una dosis alta de ketamina con bases de paciente externo. Como evitamos que el paciente caiga en coma. Es muy simple, Le hacemos preguntas cada 15 minutos mientras reciben ketamina. Queremos asegurarnos que mantengan su memoria a largo plazo pero que pierdan su memoria a corto plazo. La primero que es eliminado con la ketamina es la memoria a corto plazo. Déjame darte un ejemplo. Voy a meterme con Alberto ahora. Estas listo? Te puedo hacer una pregunta? En que país vives? DR. MARTINEZ: Cuba DR. KIRKPATRICK: Eso es parte de tu memoria a largo plazo. Esta grabado en ese disco en tu cerebro. Puedo hacerte otra pregunta? He notado que bajo la puerta hay un mármol rojo. Puedo hacerte una pregunta? Que note bajo la puerta? DR. MARTINEZ: Tu notaste eso cuando entraste? DR. KIRKPATRICK: Que note debajo de la puerta? Te puedo hacer otra pregunta? He notado que la manija de la puerta ahi es verde. Te puedo hacer otra pregunta? Que he notado acerca de la manija de la puerta ahi? DR. MARTINEZ: Que la manija es verde. DR. KIRKPATRICK: Cuando estas bajo la influencia de la ketamina tu no puedes responder esa pregunta. Es parte de tu memoria a corto plazo. No tienes que ser doctor para hacer preguntas y obtener respuestas. Un familiar puede hacer las preguntas. Aquí esta como es para el paciente después de haber estado cuatro días bajo ketamina. (Dr. Kirkatrick comienza el video del paciente otra vez DR. KIRKPATRICK: Hannah vamos a hacerte algunos exámenes. Es Enero 16, de 2015 Ella ha estado bajo 200 mg. de ketamina por hora. Sus signos vitales han sido muy estables. La respiracion ha sido grandiosa. Ella no tiene
Ella ha tenido secreciones excesivas de saliva lo cual no nos sorprende dada su edad tan Hannah, tu papa necesita hacerte un par de preguntas. DR. KIRKPATRICK: Ese movimiento del labio es típico de lo que vemos cuando el paciente PAPA: Cual es el nombre de tu padre? HANNAH: Chris. PAPA: Cual es el nombre de tu madre. cual es el nombre de tu perro? HANNAH: Emily. PAPA: Cual es el nombre de tu novio? DR. KIRKPATRICK: Ella ha perdido su memoria a corto plazo y eso explica porque no puede Mary tiene unas preguntas para ti. MARY: Hannah te puedo hacerte una pregunta? HANNAH: Si. MARY: Hannah he notado que tu papa tiene gafas verdes. Hannah te puedo hacer una pregunta? Que note en tu papa? MARY: Hola Hannah HANNAH: Hola MARY: Hannah he notado que tu padre lleva una camisa rosa. Hannah te puedo hacer una pregunta? Que he notado en tu papa? DR. KIRKPATRICK: Ella puede contestar las preguntas de memoria a largo plazo pero no las Lo cual es muy bueno. (Dr. Kirkpatrick vuelve a la conferencia en Habana Cuba) DR. KIRKPATRICK: Lo que has aprendido es que ella perdió su memoria a corto plazo pero su El paciente tiene algo de funcionamiento en el cerebro pero no mucho. Si le pido a ella que respire profundo ella tomara el usual respiro profundo. Cada infusion de ketamina es por cuatro horas. Puedes preguntar: Tony? porque no esta ella bajo anestesia general? Te dire porque. Porque comenzamos con una dosis baja de ketamina y gradualmente trabajamos hacia arriba No era una dosis de induccion de ketamina para anestesia general. La otra pregunta es porque no tuvo alucinaciones adversas? “Muy muy importante” Alguien que es familiar para el paciente en su memoria a largo plazo debe de estar en el cuarto Esto es sumamente importante para prevenir que el paciente se duerma hacia una una Usualmente cuando un paciente tuvo alucianciones adversas, es se durmio, Y entonces “Boom” Porque es tan espantoso cuando te duermes? Déjame darte un ejemplo. Tu estas aquí hoy en el Hotel Nacional. Te despiertas teniendo un mal sueño. Tu estas en casa y te despiertas con un mal sueño. Donde prefieres estar en este hotel o en casa? DR. CABRERA: Yo preferiria estar en casa. DR. KIRKPATRICK: Por supuesto, tu prefieres estar en casa. Te despiertas y vez el ventilador, Nunca des dosis altas de ketamina sin tener en el cuarto un pariente al cual el paciente le tenga Por cierto doctores, esto te quita un peso muy grande de encima. Adivina quien esta al lado con yo. Es el padre o la madre y es menos trabajo para ti. Quiere decir que puedes hacer otras
Que pasa Martha? MARTHA: dijiste “boom” DR. KIRKPATRICK: Si ella se duerme? DR. MARTINEZ: dijiste “Boom” eso debio asustarla. DR. KIRKPATRICK: Yo la asuste? Martha, suave, suave, suave, Ahora veamos como ha respondido el paciente a su tratamiento en terminos de la función de Otra vez, este es otro parámetro o medición independiente que podemos hacer al paciente para DR. MARINEZ: Cuanto toma en recuperarse de la infusion de ketamina? DR. KIRKPATRICK: Alberto esta preguntando algo importante. Déjame responder. Ketamina tiene una muy rápida re-distribucion media-vida. Que significa eso en palabras simples? Cuando cierras la infusion de ketamina, se va rapidamente del cerebro. Muy rapido. Tan rapido como “boom” ella se despierta casi inmediatamente cuando cierras la infusion de Hablemos sobre algunos de los efectos potenciales adversos de la ketamina. Tu viste al paciente con exceso de saliva. Si has usado ketamina en ellos probablemente Entonces, si no usas Glicopirrolato la saliva se le cae hasta el suelo. Y entonces te empiezas a “Un poco” DR. CABRERA: He estado usando ketamina por muchos años y conozco el problema de saliva DR. KIRKPATRICK: Yo prefiero no usar atropina por los efectos secundarios en el corazón. Que otra contradicción puede pasar con la ketamina? La nausea y el vomito pueden ser un problema especialmente en mujeres. Dr. Humberto tu DR. CABRERA: Usualmente. Dependiente de hormonas. DR. KIRKPATRICK: Con algunas mujeres no importa lo que les des tendrán nauseas. A ellas
Solo tomas el bote de tekamina y se Mi punto es este. La nausea y el vomito es algo que puede pasar. Por lo tanto, te aseguras que
Le puedes dar al paciente Durante la infusion una droga que ayuda mucho que ha estado ahi por décadas es Decadron o DR. CABRERA: O puedes darle al paciente una dosis baja de droperidol. DR. KIRKPATRICK: Si puedes darle droperidol pero puede causar algunos efectos adversos Yo recomiendo Dexamestasona porque virtualmente no tiene efectos secundarios cuando se Que dosis le doy en ciertas circunstancias? 12 mg de Dexamestasona de IV empuje. Sabes que es fascinante de la dexamestasona? Si das dexamestasona muy rapido, causa Otro punto que quiero hacer sobre efectos secundarios adversos es que raramente nunca “No mas” Si el paciente tiene una alucinación adversa, puedes darle mas midazolam. Pero trata de evitar
Cuanto mas Pasemos a ver como ha hecho el paciente despues del tratamiento con ketamina. DR. KIRKPATRICK: Bien Hannah, hoy es el 19, de enero y significa que son 2 o 3 días HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Y acabamos de hacer tus umbrales de dolor, y por supuesto hay una Entonces, papa, tu estabas ahi. Mama estaba ahi, y toda la familia estaba ahi. Nos encontramos con una cosa, con un poco de nausea y mareo. Como tu sabes ella tiene un historial de migrañas y no le sorprende a nadie cierto? Pero pudimos ponerlo bajo control dandole a ella algo de Zofran oralmente antes de venir, y HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: No tuviste ninguna alucinaciónes adversas durante el tratamiento HANNAH: Correcto DR. KIRKPATRICK: Entonces eso no fue un problema. Lo único que nos limito fue que ibas a Te dimos hasta 200 mg de ketamina por hora y es una muy buena dosis. Estas lista para HANNAH: Si. DR. KIRKPATRICK: Bien, hagamos la prueba de los dedos verticales. Mira rectamente hacia HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Recuerda, tu tenias dolor en el lado derecho de tu cara y peor en el lado HANNAK: No DR. KIRKPATRICK: Pon tu mano derecha detrás de tu cabeza por favor. Ahí dolor ahí? HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: No tenias eso al comenzar y no lo tienes ahora. Ahora pon tu mano izquierda detrás de tu cabeza. Tu no tenias ningun dolor ahi cuando HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Ahora pon tu mano izquierda al frente tuyo. Abre y cierra lo mas rápido HANNAH: Correcto DR. KIRKPATRICK: Tu tenias dolor cuando tratabas de hacer eso con el lado izquierdo. Ahora abre y cierra lo mas rápido que puedas. Es mas rápido ahora verdad? Y, tienes aun ese HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Y tu no tienes eso ahora. Pon las dos manos frente tuya. Abrelas y
MAMA: Violin DR. KIRKPATRICK: Violin? PAPA: Ella toca el violin. DR. KIRKPATRICK: De verdad? Eso era antes de que pasara todo esto que ella hacia eso? PAPA: Si DR. KIRKPATRICK: Eso es interesante, muy interesante. Bien, ahora lo siguiente que vamos a Ahora era muy sensible la piel; se sentia como un ardor antes de comenzar ahora quiero probar HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Bien, hazlo ahora del otro lado. Bien, ahi esta. Se ha ido todo. HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Excelente. Ahora lo siguiente que quiero que hagas, quiero que rotes ese talon derecho por favor. Ahi HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Algun dolor cuando haces eso? HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Ahora haz el lado peor, el cual es tu lado izquierdo. Adelante, rota el talon. Algún dolor cuando haces eso? HANNAH: No, la verdad no. DR. KIRKPATRICK: Y escucha, mientras estamos en ese tema, recuerdas que hablamos No es tu culpa eso le pasa a todos especialmente en las extremidades bajas. Vamos a hablar Eso no es dolor de RSD. Hablamos de eso después. Pero has notado cuanto mejor es el rango de movimiento que tienes ahi ahora. Mueve los dedos ahora. Bien, puedes pedir auto stop con tu dedo para volver a tu ciudad? Mira, puede hacerlo! muy bien, excelente. Parate en la puerta ahi. Tu papa va e estar a tu lado como precaucion esta bien? MAMA: El color esta mejor tambien. DR. KIRKPATRICK: Si, Bueno va a mejorar mucho mas de como esta ahora con los ejercicios. Ella va a restablecer su circulación abajo en las piernas de acuerdo? Ahora da tres pasos hacia adelante por favor? Camina normalmente. Buena chica. Estas mucho mas segura ahora, o no? HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Ahora vuelve por favor. Ahi esta. Recuerdas que tenias dolor en todo HANNAH: No el mismo tipo de dolor DR. KIRKPATRICK: Es mas de ese dolor de músculos por estar fuera de forma. correcto? HANNAH: Correcto DR. KIRKPATRICK: Bien, ese es un tipo de dolor que lo puedes soportar. No puedes vivir con Ahora lo siguiente que quiero que hagas, nisiquiera lo podías hacer antes, pero mira si puedes Ahora, te dio el mismo dolor de antes? HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Es el mismo dolor? HANNAH: No, no lo mismo que como el de RSD. DR. KIRKPATRICK: Correcto, correcto, ahora escucha, hablamos de otra cosa cierto? Hablamos del hecho de que tienes que aprender a caminar otra vez. Recuerda que tu no haz Ahora lo siguiente que te voy a pedir para completar, ve si puedes caminar con tus talones. adelante. Uno. dos y tres. bien bien, y una vez mas, todavía sientes el dolor que tenias antes HANNAH: No. DR. KIRKPATRICK: No, muy bien. Toma asiento por favor. Muy bien, ahora revisemos el plan Muy bien, Hablamos de los ejercicios de piscina templada tres días a la semana, no mas de 20 Hablamos de conseguirte uno de estos pequeños termómetros, tu sabes, que puedas usar para ayudarte a medir la temperatura del agua, entonces si no esta a 80 u 81 grados F. (27 grados Ahora, lo otro que hablamos es las cuatro razones por las cuales esto funciona: La Primera razón es: Tu no estas lista para soportar peso completo. De hecho, es riesgoso Bien: La numero dos: El agua es un muy muy potente desensibilizador, entonces incluso Y la tercera razón es, Como hablamos varias veces una y otra vez, debes evitar ejercicios que Y la cuarta razón que hablamos es esta cosa llamada estrés, correcto, recuerdas lo que HANNAH: Neutral DR. KIRKPATRICK: Muy bien. Ya tienes tu cerebro de regreso. Como ves por eso que Correcto, stress es natural. Y que diablos es estrés? Que es eso? Bueno estrés es una
Y una de las cosas que aprendimos con los años es que hay una cosa que PAPA: Actividad fisica DR. KIRKPATRICK: Ahi esta, muy bien. Guau! la memoria funciona bien en toda la familia. Muy bien. Por cierto, el tuvo notas altas - para mi el tiene las notas mas altas hasta ahora, de HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Donde los niños estén gritando y haciendo todo tipo de cosas, de Ahora la siguiente cosa que hablamos es medicamentos. Ahora no estas en ningún HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Si te lesionas agudamente, o por ejemplo si vas al dentista y esta HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Ahora cambiemos al tema de los padres aquí. Ahora, tu has estado con PAPA: Si señor, a mejorado mucho. Digo, su estado de animo, su actitud, a cambiado DR. KIRKPATRICK: Correcto. Ahora tienes alguna pregunta? PAPA: No señor DR. KIRKPATRICK: Mama, estas mas o menos de acuerdo con todo eso? MAMA: Si, y ella esta ahora disfrutando sus baños de tina, y el agua no la siente como navajas. DR. KIRKPATRICK: correcto, correcto. Estoy contento que hayas hablado de eso porque Recuerda que ella tuvo mucho dolor de mandíbula, ella puede disfrutar comiendo ahora. Ella no MAMA: No DR. KIRKPATRICK: Bien, ahora volvamos con Hannah. Hannah, tienes algo que quieras Y tu que tal, tienes preguntas? HANNAH: No DR. KIRKPATRICK: Yo tengo una pregunta para todos aquí. Ahora siempre tratamos de Estan cómodos con la idea de compartir esta información con otros para que aprendan de su HANNAH: Si DR. KIRKPATRICK: Aseguremonos que están de acuerdo tus papas. Mama Y Papa? MAMA: Si PAPA: Si absolutamente. DR. KIRKPATRICK: Bien, solo queria asegurarme. (Dr. Kirckpatrick vuelve a la conferencia en la Habana)
DR. KIRKPATRICK: Lo que quiero hacer ahora, quiero resumir para ustedes lo que llamamos, Bien, quiero que vean este video. Quiero que vean los umbrales de dolor. Quiero hacerles Este tratamiento de ketamina es nuevo. El tratamiento esta aun siendo desarrollado en los Si no lo haces apropiadamente, no tendrás éxito; pero lo mas importante que quiero que |
DR. KIRKPATRICK:
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