¿Cómo se Determina la Eficacia de los Tratamientos?

Dr. Anthony F. Kirkpatrick,
Director del Comité Científico Asesor


Ante todo es importante entender que existen en el tratamiento de cualquier problema médico tres elementos que pueden conducir a la mejoría del problema:

• La Historia Natural de la Enfermedad
• Los Efectos No-específicos de la Terapia (Efecto Placebo)
• Los Effectos Específicos del Tratamiento

La historia natural de la enfermedad puede variar ampliamente. Una cefalea viene y va, lo mismo que un dolor de espalda. De igual manera, los síntomas de la DSR pueden ir y venir, especialmente en niños. Muchos adultos con DSR dicen que el dolor tiende a ser constante, pero que el nivel de intensidad del dolor y otros síntomas varía. Es por ello que el curso natural de la enfermedad puede por sí mismo producir un alivio temporal. Cuando el paciente recibe un tratamiento para la DSR debe poder separar los cambios que ocurren naturalmente de los efectos de la terapia. El Esquema 1 ilustra la evolución típica de la DSR. El dolor se mantiene estable por un tiempo y luego aumenta, hay exacerbación de los síntomas, alcanza un punto máximo donde permanece estable (en meseta) y luego disminuye, muchas veces sin ningún tratamiento. Este paciente siente que está en un sube-y-baja, en contraste con otros pacientes en los que el dolor esta siempre al mismo nivel. Lo que si es predecible, es que cuando ocurre una exacerbación de la enfermedad (bien sea una dolor de cabeza o de cintura, o la DSR) existe la tendencia de parte del médico a tratar la enfermedad en ese punto; aunque los síntomas vayan a mejorar de todas maneras a partir de ese momento. Por eso, en enfermedades que fluctúan la mejoría se atribuye al médico, aunque de todas formas el paciente fuera a mejorar sin ningún tratamiento. Por el contrario, a veces los síntomas empeoran con el tratamiento y el doctor carga con la culpa. Hay muchos factores que intervienen en la relación médico-paciente, aunque muy frecuentemente el factor decisivo es el exito del tratamiento; cuando este falla, el enfermo comienza la búsqueda de un médico a otro, para luego abandonar la medicina tradicional y buscar formas no tradicionales de terapia.

Como los síntomas de la DSR fluctúan, en estas Guías Clínicas Prácticas hemos recomendado "una serie" de 1 a 3 bloqueos simpáticos. Esto es con el fin de que el paciente pueda determinar si la mejoría obtenida con la serie de bloqueos simpáticos es verdadera u obedece solamente al alivio natural resultado de la fluctuación de los síntomas que ocurre como parte de la historia natural de esta enfermedad.

ESQUEMA 1

Se habla de "efecto placebo" cuando se cambia la evolución de la enfermedad mediante el uso de un "tratamiento" que no tiene propiedades farmacológicas o fisiológicas reales. Por ejemplo, el uso de pastillas de azucar puede mejorar al paciente. Es necesario que el paciente separe el efecto placebo del efecto específico producido por la acción farmacológica o fisiológica del tratamiento sobre la historia natural de la enfermedad. A las compañías de seguros y a otras entidades proveedoras de servicios de salud les interesa pagar por el uso de medicamentos y tratamientos activos y no por placebos. Es necesario mantenerse alerta al respecto y no desperdiciar recursos en esas "terapias".

La frecuencia de respuesta a un placebo varía de acuerdo a las circunstancias. Practicamente todos podemos responder a un placebo cuando las circunstancias son óptimas. Aun más, los efectos del placebo pueden ser substanciales, resultando en algunos casos en total control del dolor.

Los siguientes factores pueden influir en la respuesta al placebo:

• Ansiedad
• Angustia
• Expectativas
• Prestigio del doctor
• Terapias costosas e invasivas

Entre más angustiado se encuentre el paciente, mayor es la respuesta al placebo, especialmente cuando el síntoma es el dolor. ¹ Las expectativas del paciente también son un factor importante. Por ejemplo, en un estudio ² sobre las expectativas de la respuesta al tratamiento del broncoespasmo (un problema potentialmente fatal en pacientes asmáticos), se encontró que cuando los médicos explicaban al paciente que iban a recibir bien fuera un placebo inactivo o bien una droga activa para el tratamiento del asma, el placebo produjo muy poca mejoría del broncoespasmo. Por el contrario, cuando se les dijo a los pacientes que se iba a comparar cuál de las dos "drogas" era la más activa contra el broncoespasmo, la respuesta al placebo fué mucho mejor que en el primer caso. En otras palabras, cuando las expectativas del paciente eran las de recibir un medicamento activo contra el asma, el placebo tuvo un efecto farmacológico positivo, llegando incluso a salvar la vida del paciente amenazada por el broncoespasmo. El grado de simpatîa, cariño y preocupación de parte del médico por su paciente, así como su prestigio, aumentan el efecto benéfico del tratamiento de la enfermedad, aún con un placebo. ^3,4

Las expectativas asociadas con el tratamiento más invasivo o más costoso también aumentan el efecto placebo. ⁵ Por ejemplo, dele una mirada a la píldora y la jeringa del Esquema 2. Ambas contienen la misma cantidad de medicamento analgésico contra el dolor (un narcótico opioide). Cuál de los dos le parece que sea más efectivo para el control del dolor? La respuesta es obvia.

De hecho, los doctores aprovecha legítimamente las ventajas del efecto placebo cuando proceden a sedar al paciente durante los varios procedimientos usados para el control de la DSR, por ejemplo, el bloqueo simpático. El medico deja que el paciente "vea" con sus propios ojos cuando se le inyecta la jeringa con el analgésico por vía endovenosa y le "dice" además que se le está inyectando un "narcótico". En este caso el médico no está engañando al paciente puesto que le dice la verdad, pero el efecto placebo aumenta el alivio del dolor con el uso de una menor dosis del narcótico, disminuyendo así los efectos secundarios del medicamento, tales como la presencia de un pobre esfuerzo respitratorio (hipoventilación) durante el procediiento.

ESQUEMA 2

Aún el color de la píldoras placebo determina su grado de efectividad. Así por ejemplo, las pastillas blancas son más effectivas que las de color amarillo en el control del dolor; pero, las amarillas son más efectivas que las blancas para tratar la depresión. ⁶ Así mismo, hay una respuesta a la dosis y dos pastillas placebo son más efectivas que una sola. ⁵

También es un error pensar que el placebos no tienen efectos nocivos, pues muchos estudios han demostrado efectos secundarios del placebo hasta en un 20% de los pacientes. Estos incluyen somnolencia, cefalea, nerviosismo, insomnio, nausea y estreñimiento. ⁷

La cirugía puede tener un profundo efecto placebo. Hacia los años 1950, dos estudios controlados (es decir, ensayos clínicos doble ciego y aleatorios) nos alertaron sobre esta realidad. ^8,9 En ese entonces se creía que la ligadura de arterias en la pared del pecho podría desviar la sangre de los músculos pectorales hacia el corazón, mejorando los síntomas de la angina de pecho. La cirugía se llamaba "ligadura de la arteria mamaria interna". Los resultados fueron sorprendentes. Después de la cirugía los pacientes experimentaban inmenso alivio del dolor de pecho y aumentaban la tolerancia al ejercicio. Algunos de ellos pudieron levantarse de la cama por primera vez en largo tiempo. En otros, el alivio del dolor duró más de un año. Sin embargo, los cirujanos pensaron que era necesario hacer un estudio controlado para descartar la posibilidad del efecto placebo. Se llevaron a cabo dos estudios en los cuales se hacía una incisión en la pared del tórax pero sin ligar las arterias ("una falsa cirugía"). ¿Cuáles fueron los resultados? Tal como lo piensan, los resultados de la "falsa cirugía" fueron los mismos que cuando las arterias se ligaban, indicando un potente efecto placebo de la cirugía.

Si un placebo puede producir resultados curativos en una enfermedad, entonces, ¿porqué no usarlos intencionalmente? En primer lugar, engañar deliberadamente al paciente con un tratamiento falso destruye la relación médico-paciente. Si el médico ofrece al paciente un tal tratamiento y el paciente se entera que el médico sabía que la terapia era inactiva, se va a sentir engañado por su médico. Aún peor, si el paciente se complica como resultado de la terapia, el resentimiento hacia el médico será aún mayor. Por otra parte, como se discutió antes, los placebos pueden tener efectos adversos serios que afectan la calidad de vida del paciente. Cuando se le dice al paciente que se espera que la droga sea efectiva, pero si en su caso particular no funciona, puede verse afectado por el convencimiento de que su enfermedad es más seria de lo que en realidad es. El pronóstico negativo producido por tales circunstancias causa angustia innecesaria al paciente y su familia.

Está claro que algunos pacientes con DSR responded de manera diferente, o no responden en absoluto, a la misma droga. Por ejemplo, cuando se utilizan medicamentos antidepresivos para tratar la DSR, el médico le dice al paciente que la droga va a tener un efecto positivo (con lo cual aumenta el efecto placebo); sin embargo, en ciertos casos no se obtiene ninguna respuesta. Es decir que el efecto placebo negativo impide aún la acción benéfica del fármaco.

Por todas estas razones los médicos deben abstenerse de engañar deliberadamente al paciente con tratamientos inactivos a fin de obtener un efecto placebo. Hay 4 maneras de poder determinar la eficacia de los tratamientos para la DSR:

• Educación: Aprenda la historia natural de la DSR y edúquese sobre la importancia del efecto placebo.
  
  
• Vigile la Respuesta: El efecto placebo tiende a desaparecer con el tiempo observándose que la duración del efecto se hace cada vez más corta al repetir los tratamientos. Por ejemplo, el efecto placebo de los bloqueos simpáticos tiende a ser menos y menos efectivo cuando se les repite. ^10,11 Es necesario que el paciente preste mucha atención a la naturaleza de la respuesta con cada tratamiento. Desafortunadamente, los pacientes que sufren dolor crónico tienen dificultades para recordar. Por eso se les pide que lleven un diario en el cual documenten la magnitud y duración del alivio que produce cada tratamiento.
  
  
• Ensayos de Abstinencia: La abstención del tratamiento es una forma importante de descartar la presencia del efecto placebo. El paciente puede ensayar la suspensión o abstinencia de la terapia para ver que tanta diferencia nota. Si la terapia efectivamente produce una marcada diferencia, entonces puede volver a continuarla. Pero si la suspensión de la terapia solamente disminuye uno o varios efectos secundarios, entonces es mejor suspenderla. La duración del efecto benéfico de la terapia también deberá tomarse en cuenta. Hay tratamientos cuyo efecto benéfico es de corto plazo, dura unos 6 a 9 meses y luego desparece. Puede ser necesario repetir varias veces los ensayos de abstinencia hasta estar seguro de la efectividad del tratamiento. En el caso de algunos medicamentos como los narcóticos opioides o las benzodiazepinas, o de potentes relajantes musculares como el baclofén, es necesario suspender el tratamiento muy lentamente. De lo contrario, pueden presentarse signos severos de abstinencia física, psicológica, o psicofisiológica.
  
  
• Indague sobre los Resultados de las Investigaciones: De ser posible es conveniente indagar sobre la existencia de esquemas clínicos de tratamiento basados en ensayos clínicos controlados.

Un Ensayos de Abstinencia: El Parche de Clonidina:

El estudio del parche de clonidina es un buen ejemplo de un ensayo de abstinencia para determinar la efectividad de la terapia. ¹² La clonidina es un medicamento que bloquea el sistema nervioso simpático. Hace algunos años los investigadores observaron que cuando se aplica un parche con este producto a la piel del paciente con DSR, la piel se hacía menos dolorosa al tacto ligero. Sin embargo, la mejoría se limitaba a la zona de la piel en contacto con el parche. Los investigadores concluyeron que el parche de clonidina no ofrecía ninguna ventaja en el tratamiento de la DSR puesto que el paciente tendría que andar con un centenar de parches cubriendo las zonas dolorosas. Sin embargo, algunos años después se pensó que aumentando la dosis de clonidina en el parche y dejándolo por un tiempo más largo el tratamiento podría se efectivo. ¹³ El paciente de la Figura 3 es un hombre que tenía todo el brazo inmobilizado por el dolor, con hinchazón y coloración azulada de la piel a causa de la DSR. Le pusimos dos parches de clonidina al brazo y con el tiempo el dolor, el edema y la coloración de la piel desparecieron. Nos preguntamos si la mejoría se debía al efecto placebo o a la acción del medicamente. Suspendimos el parche para ver que pasaba y en el curso de dos o tres días regresaron el dolor y la inflamación hasta inmobilizar nuevamente la extremidad. Después de cinco o seis ensayos de abstinencia del tratamiento, tanto nosotros como el paciente quedamos convencidos que el efecto se debía a la acción terapéutica de la clonidina y no al efecto placebo.

ESQUEMA 3

El "patrón oro" para determinar la causa real de la mejoría del dolor con un tratamiento dado es el ensayo clínico controlado. Veamos cómo determina el Comité Científico Asesor si un tratamiento es efectivo o no. Tomemos como ejemplo el uso de la capsaicina, una substancia que se obtiene macerando pimientos picantes. Cuando la pasta resultante se aplica sobre la piel, especialmente en zonas donde la piel es sensible a causa de la DSR, se produce una sensación de quemadura. También le pone a estornudad y produce irritación y sensación de quemadura en los ojos si llega a frotárselos con las manos untadas de esta pasta. Pero cuando se persiste con su uso por más de una semana la piel se acostumbra y ya no se siente la sensación de quemadura. Se cree que la pérdida de sensibilidad que produce en el paciente con DSR se debe a cambios químicos que ocurren a nivel de los nervios de la piel.

Se le preguntó al Comité Científico Asesor si recomendaba este tratamiento. Revisamos la literatura y encontramos un estudio muy cuidadoso publicado en 1991 en una revista científica. ¹⁴ El título del artículo era "Grupo de Estudio de la Capsaicina: Un Estudio Controlado Multicéntrico Doble-ciego." Por el título se pensaría que este estudio resuelve el problema sobre la efectividad de este tratamiento. Pero al mirar con mayor detalle el estudio vimos que no era un estudio de "doble ciego" puesto que cuado la capsaicina se aplica a la piel produce sensación de quemadura y la crema usada como control (sin capsaicina) no quemaba. El título es entonces incorrecto porque tanto el paciente como el médico sabían cuándo se usaba el producto activo.

El Esquema 4 muestra los resultados del estudio. Tanto en el grupo control sin la droga activa (vehículo) como en el grupo de la capsaicina hubo mejoría del dolor durante las ocho semanas del estudio. Sin embargo la diferencia entre los dos grupos fue de sólo un punto en la escala de dolor (de 8 a 7) a favor de la capsaicina. Si se piensa que hay que aplicar la crema tres veces o cuatro al día durante ocho semanas la diferencia con el placebo no es mucha. Además, la capsaicina produce dolor de tipo quemadura al aplicarla y pone al paciente y a otros a estornudar.

ESQUEMA 4

Un grupo de neurólogos de la Clínica Mayo decidió repetir el estudio usando esta vez un método doble ciego. Utilizaron en el vehículo de la crema control una substancia llamada nicotinato que produce una sensación de quemadura cuando se aplica sobre la piel. De esta forma el paciente no podía saber si recibía el producto activo o el control (vehículo). Al comparar los resultados se encontró alivio del dolor en los dos grupos, sin que existiera una diferencia significativa a favor de la capsaicina. ¹⁵ La capsaicina se menciona en las Guías Clínicas Prácticas puesto que algunos doctores la siguen utilizando para el tratamiento de la DSR, pero también mencionamos en las Guías que no hay datos que apoyen la efectividad de su uso en el tratamiento de la DSR.

CONCLUSIONES

Se tiende a menospreciar el efecto placebo en el tratamiento de la DSR; a menudo el paciente mejora, al menos en forma temporal, cualquiera que sea la terapia. Es importante separar el efecto placebo y la historia natural de la enfermedad cuando se evaluan los resultados de los tratamientos médicos y quirúrgicos. El "patrón oro" para determinar le efectividad de una terapia sigue siendo el estudio clínico controlado doble ciego y aleatorio. El médico que usa tratamientos inactivos con la esperanza de inducir un efecto placebo se somete a múltiples riesgos.