| USO DE OPIÁCEOS (NARCOTICOS) EN NIÑOS
 Dr. Kirkpatrick:
Vamos ahora al muy importante tópico final, que se relaciona con el uso de los opiáceos en niños.
Ahora, para ello, tenemos… contamos, con personas muy importantes aquí. Tenemos a la Dra. Alyssa LeBel del Harvard Medical School. Lo que la hace a ella especial es que está trabajando con una de las personas más importantes en el manejo del dolor. Por ejemplo ella trabajó con el Dr. Schwartzman durante un tiempo y realizaron ese trabajo fundamental sobre la diseminación de los patrones de la DSR. Ahora ella se encuentra en Harvard trabajando con otra importante persona en el campo del dolor, particularmente en lo relacionado a los niños, el Dr. Charles Berde. Ella está realizando una investigación muy importante sobre la DSR en niños. La Dra. LeBel es neuróloga, pero trabaja en el departamento de Anestesia debido a su experiencia especial en lo que a farmacología se refiere y en otras áreas en el Manejo del Dolor. Uhm, ¿Dra. LeBel?
Dra. Alyssa LeBel:
¡Hola!
Dr. Kirkpatrick:
¡Hola! Comparta con nosotros algo sobre su vasta experiencia, sé que la misma es inmensa, por favor comparta con nosotros su experiencia en el manejo del uso de opiáceos en niños con dolor crónico.
Dra. LeBel:
Muchas gracias por su amable presentación, deseo agradecer a todos nuestros colegas y al equipo de esta conferencia por permitirme hacer esta presentación. Muchos de estos tópicos son aplicables también por los pediatras, pero deseo hablar del dolor en pediatría ya que hay aspectos especiales que se presentan en este grupo de pacientes.
 Así que primero quiero mostrarles una foto de uno de nuestros pacientes quien al momento de presentarse también tenía afectada la extremidad inferior, aunque no se observa en la foto; la extremidad afectada en la foto es la del lado derecho.
Para una breve revisión, volvamos a la definición del SDRC, de nuevo, ya que hemos discutido desde entonces muchos elementos. El SDRC o síndrome doloroso regional complejo se define como un fenómeno clínico. La fisiopatología específica de este trastorno aún debe ser dilucidada, pero las neurociencias nos brindan mucha esperanza para alcanzar este propósito. En este síndrome probablemente estén involucrados múltiples mecanismos y múltiples niveles en la transmisión del dolor y de sistemas de modulación del dolor, esto hace que podamos trazar un número diferente de estrategias de tratamiento con el arsenal terapéutico que está a nuestra disposición.
Las características clínicas, asociadas con el SDRC, sólo para revisarlas brevemente son: dolor neuropático, regulación anormal del flujo sanguíneo y de la sudoración; cambios tróficos de la piel y de sus apéndices; y trastornos de los movimientos activos y pasivos que han sido descritos por el Dr. Schwartzman.
En la población pediátrica también hay características epidemiológicas únicas. La epidemiología del SDRC, al igual que la de otros síndromes dolorosos en niños, infortunadamente no está bien documentada. Deseo llamar la atención hacia un trabajo realizado por el Dr. Robert Wilder, quien labora en Mayo Clinic, en el que reportó mas de 395 casos que se habían descrito en la literatura hasta1996:
En el Hospital Pediátrico de Boston recibimos pacientes referidos, alrededor de dos pacientes con menos de 18 años de edad por semana, con las características clínicas del SDRC, generalmente los pacientes que nos envían no han respondido al tratamiento convencional. Lo que diferencia a la forma infantil es que resulta muy raro verla antes de los 6 años de edad. La edad más común de inicio es entre los 10 y 12 (diez y doce) años, y continúa en los adolescentes jóvenes.
En la población pediátrica, contrariamente a los adultos, por lo general, la extremidad inferior se afecta más que la superior. De hecho, en nuestra serie de casos en la institución, vemos un promedio de 6 a 8 sobre 1 (promedio de seis a ocho sobre uno) de afectación de la extremidad inferior sobre la superior. Las hembras se afectan 6 (seis) veces más a menudo que los varones. Los síntomas y signos se trasladan de una extremidad a otra, y frecuentemente en la población pediátrica, estos episodios de dolor asociados con otros cambios fisiológicos en las características clínicas que definen esta entidad son recurrentes. Con cada recaída, luego de la presentación original, la presentación usualmente es mucho menos severa y más breve y se trata con mayor facilidad utilizando otras estrategias de tratamiento.
Las remisiones en la población pediátrica se alcanzan más rápidamente y son más consistentes usando tratamiento físico, con intervenciones de medicina conductual, cognoscitiva y el tratamiento con medicina conductual, y en ocasiones la adición del estimulador transcutáneo de los nervios. Y en la población pediátrica, por suerte, el pronóstico es mucho más favorable, independientemente de la duración de los signos y los síntomas. Por ello, a pesar de que los pacientes pediátricos pueden tener un mayor período global con este diagnóstico, la extensión del trastorno es a menudo menor que el que tienen los adultos. Su enfermedad es menos severa y se trata más fácilmente.
Ahora, hablando sobre los opiáceos. Nosotros hacemos uso muy fácilmente de los opiáceos en la población pediátrica, para el dolor somático y en el dolor producido por cáncer y tenemos que individualizar, igual que se hace en la población adulta, su uso en casos con dolor no maligno. Como ya ha dicho el Dr. Kiefer, la información que poseemos sobre las investigaciones acerca del uso de opiáceos en el dolor no maligno es muy limitada en general, y aún lo es más en la población pediátrica. Hay muchos reportes anecdóticos y mucha experiencia en el uso de opiáceos con administración intraespinal. Para el uso efectivo de opiáceos, algunos ejemplos en pacientes con SDRC incluyen: cuando se usa la dosis de opiáceos en el momento de la terapia física, pues se sabe que la terapia física es aún la regla de oro del tratamiento de estos pacientes; y cuando usamos cursos breves de opiáceos de liberación sostenida seguidos por un descenso gradual si se desarrolla dolor severo en la población pediátrica.
El papel de los opiáceos en el SDRC está algo restringido y en la población pediátrica, especialmente donde se necesita un enfoque abarcador y se toma una dirección orientada tanto hacia la familia como hacia el paciente, necesitamos utilizar opiáceos como parte del enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor.
En términos farmacológicos, la farmacología de los opiáceos en niños es muy similar a la de los adultos, así como los efectos secundarios descritos por el Dr. Kiefer. La farmacología es similar para pacientes pediátricos que fueron niños a término a partir de los 3 (tres) a 6 (seis) meses. De modo que, nuestra única preocupación al ajustar la farmacología de los opiáceos es con respecto al niño prematuro en el primer año de vida y en el recién nacido.
Me gustaría ahora decir que los opiáceos no son el tratamiento primario de elección para el dolor pediátrico neuropático crónico. El Dr. Keifer y el Dr. Kirkpatrick han enfatizado de modo apropiado que los antagonistas de los receptores NMDA son un área importante de investigación y de ensayo clínico. En la población pediátrica utilizamos también estos tratamientos con no-opiáceos, entre los que se incluyen algunos elementos como son los bloqueadores de los canales iónicos; otra área muy importante de investigación incluye los bloqueadores de los canales de sodio entre ellos los agentes anti-epilépticos Trileptal, Neurontin; y los agentes bloqueadores de los canales de calcio tipo-N, entre los que se incluye también el Neurontín así como los bloqueadores de los receptores de NMDA que primariamente son antagonistas del glutamato, como la ketamina y el dextrometorfan.
Existen algunos trabajos dirigidos al estudio de agonistas específicos de los receptores de opiáceos, pero aún es muy temprano para llegar a una conclusión. Viendo a estos receptores… como hizo el Dr. Savage, el presentó los receptores en términos de agentes receptores kappa versus mu. La clonidina, como adyuvante alfa-2-adrenérgico para el tratamiento del dolor, se usa a menudo en combinación con opiáceos por vía intraespinal y también por vía oral, esta permite utilizar mucho menos opiáceos obteniendo así menos efectos secundarios. Los antagonistas de los mediadores inflamatorios, los elementos que antagonizan las citoquinas como es el factor alfa anti-necrosis tumoral, que se está utilizando en los estados inflamatorios de los adultos, pudieran ser una promesa en el tratamiento de la inflamación neurogénica del SDRC.
Me gustaría presentarles ahora una investigación realizada por el Dr. Berde y por el Dr. Wilder, en 1992, sobre la infusión espinal de opiáceos y de anestesia local. Este estudio en particular sobre el que quiero hablar, se realizó en 1992 en infusiones combinadas, vía lumbar epidural, quiero recordarlo pues nuestra población fundamentalmente tiene afectada las extremidades inferiores, o por catéteres paravertebrales, en un grupo de pacientes con dolor persistente a pesar de haber recibido un tratamiento ambulatorio físico muy intenso y tratamiento cognoscitivo y de conducta. Durante este estudio, un subgrupo mostró un fenómeno muy interesante que evidencia de nuevo que existe un sustrato neural único en los pacientes pediátricos en oposición a los adultos, al menos por lo reportado. Pero hubo una marcada tendencia de desplazamiento hacia la derecha en las curvas dosis-respuesta de los anestésicos epidural y local espinal. Hubo algunos pacientes que necesitaron dosis muy elevadas de anestésicos locales para lograr aliviar el dolor, o, en un nivel en el que debiera esperarse un bloqueo espinal total, ellos sólo alcanzaban un poco de alivio del dolor. Y esta fue una observación muy interesante y algo que hemos continuado explorando en los pacientes pediátricos.
Un subgrupo reportó dolor a pesar de lograr un bloqueo sensorial, motor y simpático completo, lo que llevó a nuestros colegas a sugerir un diagnóstico supratentorial, esto en parte pudiera ser cierto, pero el dolor es un sistema muy distribuido, y hay aspectos supratentoriales del dolor que crean una percepción real del dolor y, ciertamente los estudios funcionales de RMN recientemente han demostrado esto. De modo que el bloqueo simpático global, en oposición a lo que señala la literatura para los adultos, parece ser menos útil en el SDRC pediátrico, en parte debido a algunos de estos fenómenos; pero hay un subgrupo de pacientes que aún ponemos en este régimen de tratamiento que se beneficia con la analgesia espinal, ésta es más que un trampolín para incrementar su participación en la rehabilitación funcional, la terapia física y las terapias cognoscitivas/de conducta.
El tratamiento de rehabilitación, al igual que en los adultos, sigue siendo el de mayor importancia. Hubo un estudio del Children's Hospital publicado en el Journal of Pediatrics en el año 2002, que analizó el uso de la rehabilitación en esta población. Terapia física una vez a la semana versus tres veces a la semana, con terapia de conducta, una vez por semana por un período de seis semanas. Y este fue el resultado de la comparación. 28 (veintiocho) pacientes terminaron el protocolo y las medidas que se tomaron para evaluar la eficacia fueron: una puntuación del dolor; marcha; subir escaleras; encuestas psíquicas; exámenes autonómicos regionales y sistémicos; y pruebas cuantitativas sensoriales que evaluaban las funciones de las pequeñas fibras.
Y en los resultados de ambos grupos, tanto la terapia física una vez a la semana como la terapia física tres veces a la semana mostraron más del 50% (cincuenta por ciento) de mejoría en su análogo visual de puntuación del dolor. Hubo mejoras en la marcha y en el ascenso de escaleras, y la mayoría de los pacientes dejaron sus aditamentos de ayuda por 6 (seis) semanas, lo que constituye una excelente respuesta a la terapia de rehabilitación.
 Por tanto, en la población pediátrica, aún mantenemos el dogma de que los objetivos del tratamiento primario son evitar la atrofia y restablecer la función, elementos que los pacientes realmente necesitan para poder realizar la rehabilitación funcional por sobre todas las cosas, y las intervenciones analgésicas, las inyecciones intraespinales de medicamentos e incluso el bloqueo de los nervios que se usa poco en nuestra población, en realidad son solo adyuvantes para que los pacientes puedan participar activamente en el programa de rehabilitación funcional, en la mejor forma que puedan hacerlo.
Y así, al tener esta discusión con los pacientes, al reunirnos de forma ambulatoria en la clínica, usualmente nos sentamos y le brindamos información a la familia y le tratamos de explicar los diferentes elementos del dolor neuropático, le explicamos que éste no es un dolor protector, y que al ser un dolor de este tipo ello no significa que deban detener su actividad funcional. Es por esto que le brindamos información a los pacientes y a sus padres acerca del dolor neuropático, y les decimos que el dolor ordinario es algo que se siente cuando los nervios normales envían mensajes desde los tejidos corporales inflamados o dañados; y que este dolor nervioso es causado en realidad por mensajes anormales enviados por los nervios, aún después de la cicatrización del tejido.
Explicamos los aspectos de la elasticidad del sistema nervioso. Validamos el dolor del paciente como real, pero que la información finalmente recibida al área más externa, la corteza, es falsa; esas personas con dolor de los nervios no están locos, pero aún así la terapia de comportamiento cognoscitivo es parte intrínseca de la rehabilitación funcional; y este tratamiento del dolor de los nervios comprende el trabajo a través del dolor y de la reprogramación de los nervios para que envíen los mensajes apropiados.
En ocasiones este es un mensaje difícil, pero siempre le recalcamos a la población pediátrica que el pronóstico del síndrome doloroso regional crónico generalmente es bueno. Y que esperamos que el tratamiento con opiáceos, cuando se utiliza de forma apropiada en esta población, es una ayuda de corta duración, como lo son otros tratamientos para la mayoría de los niños que tienen este síndrome de dolor neuropático. Gracias Clic para las referencias del Dra. LeBel's
Dr. Kirkpatrick:
Dra. LeBel, muchas gracias. Pienso que ud., en realidad, nos ha ayudado a poner el tema del dolor crónico en una perspectiva muchísimo más amplia, pues podemos ahora mirar hacia múltiples modalidades en el manejo de estos pacientes.
 Tenemos la suerte de tener hoy con nosotros en un sitio remoto, en la Universidad John Hopkins, a la Dra. Sabine Kost-Byerly. La Dra. Kost-Byerly probablemente ha atendido lo peor de lo peor en niños que tienen síndromes de dolor crónico, en particular en pacientes con distrofia simpático refleja.
Y le he pedido a ella que se una a nosotros hoy porque pienso que en realidad queremos estar seguros de haber explorado todas las opciones potenciales de tratamiento, y que hemos buscado dónde encajan los opiáceos…en la escena global. Y pienso que si llegamos a entender a los niños, que son el reto mayor, con todos los problemas que ellos tienen desde el punto de vista emocional y todo lo demás, pienso que los adultos constituyen entonces un pedazo de pan comido. ¿Dra. Kost-Byerly?
Dra. Kost-Byerly:
¡Si! En primer lugar deseo agradecerle por darme la maravillosa oportunidad de participar en este simposio. Pienso que es una nueva y excitante herramienta y creo que es algo que debiera explorarse aún más en el futuro.
Escuché atentamente la presentación de la Dra. LeBel y estoy de acuerdo con ella en su mayor parte. Creo que los pacientes que he atendido en Boston son similares a los que hemos visto aquí. Este es un Centro de Atención Médica Terciario, de modo que la mayoría de los pacientes que debo atender en la clínica o los casos ingresados son bastante complejos y puede que no hayan respondido al tratamiento en otros sitios.
Nosotros usamos un método multidisciplinario para el tratamiento de la DSR. Las medidas primarias son como dijo la Dra. LeBel, la terapia física, la intervención de conducta; y ellas producen una mejoría en la mayoría de los pacientes. Nosotros utilizamos opiáceos como adyuvantes en el tratamiento, pero no como la primera intervención farmacológica, sino usualmente como la tercera, cuarta o quinta.
Veo que esencialmente hay tres formas para el tratamiento con opiáceos. El que probablemente usamos con mayor frecuencia y de forma intermitente es para facilitar la terapia física, o para tratar el incremento agudo del dolor producido por las actividades que se realizan a lo largo del día. Usamos, en una población determinada de pacientes, opiáceos de acción prolongada durante la noche si el paciente refiere que tiene dificultad para dormir debido al dolor. Esto no como un somnífero, pero en realidad es un mal inicio del sueño, o es malo… si se despiertan en el medio de la noche a causa del dolor; y los tratamos con opiáceos de larga duración para ver si esto los mejora.
Finalmente, está el tratamiento a lo largo del día. Este lo imponemos, realmente, en un pequeño grupo de pacientes. En esta población, el objetivo es alcanzar un incremento en la actividad funcional y en la calidad de vida. Para un niño eso significa que sea capaz de volver a la escuela; participar en sus actividades con un grupo de amigos; este debe ser el objetivo. Cuando se usan opiáceos a lo largo del día, entonces el tratamiento debe ser reevaluado a intervalos regulares, y luego cada algunos meses para verificar si existe aún la necesidad del tratamiento y el efecto que el mismo alcanza. Como ya mencioné este es un pequeño subgrupo.
En los pacientes ingresados, no es extraño, porque muchos de ellos tienen dolor severo, que se resistan a participar en los programas de terapia física. Por tanto, no es raro que utilicemos una infusión periespinal, con un catéter epidural lumbar con anestésico local y opiáceos y que tratemos de aliviar algunos de los miedos de este paciente de modo que participen en la terapia física más fácilmente y que estén más preparados para hacerlo.
Hay un aspecto que no ha sido mencionado hasta ahora, y que pienso es de importancia en la población pediátrica. Soy un poco cautelosa al indicar un tratamiento prolongado con opiáceos en niños adolescentes, y no necesariamente debido al desarrollo de tolerancia o al desarrollo de adicción, las que pienso son bastante raras; sino lo que me preocupa en esta población son los efectos a largo plazo de los opiáceos en un cuerpo en desarrollo. El tratamiento con opiáceos, como dijo el Dr. Keifer de Alemania, puede producir efectos endocrinos anormales y puede generar un hipogonadismo, y generar bajos niveles de testosterona y estrógenos. Y, en realidad no sabemos el significado que esto pudiera tener para un adolescente, en un niño que está atravesando por la pubertad. Así que, el riesgo de osteoporosis o los cambios en el estado de ánimo, o cómo esto influirá en el sistema inmunológico… aún hay muchas preguntas, de modo que se debe ser muy cauteloso a la hora de suministrar opiáceos por tiempo prolongado en un adolescente.
Esto es lo que tengo que añadir a esta discusión en este momento.
Dr. Kirkpatrick:
Dra. Kost-Byerly, muchas gracias. Se que no hay nada como la experiencia a la hora de navegar a través de todo los tipos de modalidades de tratamiento que tenemos disponibles, especialmente en niños. En este momento, me gustaría pedirle que se mantuviera en línea. ...Dra. LeBel, ¿está ahí?
Dra. LeBel:
¡Si!
Dr. Kirkpatrick:
Porque regresaré con ud. en unos segundos.
MENSAJES FINALES Lo que deseo hacer ahora es continuar y tratar de reunir, comenzar a reunir, a construir, un "Mensaje Final".
Y lo que quiero hacer, en primer lugar, es hacer una especie de resumen. De hecho, yo estuve tomando algunas notas durante todo este tiempo y voy a presentarles el resultado, y luego y luego le voy a pedir a cada uno de los ponentes que añadan algo a lo dicho.
Primero, el tratamiento con opiáceos debe considerarse en cualquier persona que tenga dolor de moderado a severo. No existen evidencias de que existan características en un paciente determinado que produzca una resistencia total al efecto analgésico de los opiáceos. Pero, cada caso requiere que el médico evalúe los factores que pudieran influir, más temprano que tarde, sobre el tratamiento con opiáceos luego de que se hayan intentado otras modalidades de tratamiento. Hemos presenciado una bella discusión entre las Dras. LeBel y Kost-Byerly con el propósito de colocar a los opiáceos en el lugar apropiado en el contexto clínico.
Segundo 2 (dos). El tratamiento con opiáceos no es sencillo; y ud. dice eso (el Dr. Kirkpatrick le habla a la Dra. Martha Brown), no es sencillo, es muy difícil. ¿Qué se requiere realmente? Es necesario que comencemos con una evaluación exhaustiva del paciente, la que incluye observar los aspectos de adicción potencial, comportamiento aberrante y otras como parte de nuestra evaluación. Esto requiere un cierto conocimiento elemental de los efectos secundarios de los opiáceos, y debemos tener conocimiento sobre la medicina de la adicción, esto es importante. Debemos tener ciertas habilidades, cierta experiencia, de modo que podamos enfrentar a estos pacientes de la forma que sea más efectiva.
Se señaló la documentación, la importancia de la información... esto lo señaló la Dra. Savage; Dra. Brown, ud. señaló que esto era muy, pero muy importante… los convenios con los pacientes.
La comunicación es muy importante. Comunicarse con el paciente, la comunicación con el médico de atención primaria. Como expertos en dolor, dependemos de ellos para atender a estos pacientes. Tenemos que tener en cuenta sus preferencias, sus recursos y por tanto ¿cómo hacemos eso? Los educamos… ese es nuestro trabajo. Tenemos que hacerlo. Y por supuesto, el paciente no puede tomar una decisión informada sin ser informado acerca de algunos de los problemas potenciales de los que hemos hablado… como señaló la Dra. Kost-Byerly, y ¿qué acerca de los efectos a largo plazo sobre el eje hipofisario en niños? De modo que, todas estas cosas son de importancia.
Un tercer aspecto que debe destacarse es que, aunque no existe nadie que sea resistente, al tratamiento crónico con opiáceos, este tratamiento puede enmascarar problemas. Y hemos hablado en detalle sobre las siguientes cosas: efectos secundarios intolerables; efectos secundarios inmanejables; enfermedades adictivas. Hemos discutido la importancia de estar siempre alertas para identificar el problema potencial de la pseudo adicción.
Y también hablamos sobre el tema de que no todos los opiáceos son iguales: la metadona es realmente muy diferente a los otros opiáceos; el fentanil transdérmico: hay algunos pacientes donde la droga en parches de 400 mcg que se cambian cada 2 (dos) o 3 (tres) días ha sido una bendición, y que es necesaria para lograr que sean funcionales. De modo que, no todos son iguales y esto es algo, por supuesto, que el Dr. Keifer nos señaló.
La Dra. Savage desde Dartmouth llamó la atención sobre las ventajas potenciales de los opiáceos de efecto prolongado y sobre el hecho de que si se obtiene una acción de comienzo lento esta tiene menos riesgo de generar la demanda, esta danza con la medicina. Pero pienso en el aspecto que es quizás el más importante, hay muy pocas cosas que son absolutas pues cada paciente es un ente individual. Quizás un opiáceo de corta duración utilizado de forma crónica para un dolor crónico pudiera ser útil en algunos pacientes.
Ahora, pienso que lo que lo que realmente nuestra audiencia desea oír en el día de hoy, al menos esto es lo que yo desearía saber si estuviera sentado ahí es ¿Cómo usar los opiáceos, particularmente los opiáceos de duración prolongada? De modo que voy a enfatizar muy brevemente, lo que considero es básico, e invito a todos Uds. a que realicen algún comentario
 Yo sugiero que quizás cuando se va a comenzar el tratamiento con un opiáceo de larga duración se debe incrementar la dosis hasta que se alcance un alivio adecuado del dolor, o hasta que se logren efectos secundarios intolerables o no manejables. Sugiero que se incremente la dosis en 25-100% cada dos a cuatro días. ¡No hay dosis máxima! No hay dosis máxima para estos medicamentos. Considero que éste es un concepto importante. La dosis debe incrementarse hasta que la toxicidad lo limite, o alguno de estos otros problemas relacionados con la adicción al medicamento que lo limitarían a prescribirlo.
Ahora me gustaría que nuestros oradores ofrecieran sus mensajes finales y me gustaría comenzar con el Dr. Kiefer. ¿Aún está con nosotros desde Alemania?
Dr. Kiefer:
Si. Aún estoy con Uds.
Dr. Kirkpatrick:
Por favor, dígame su mensaje final para esta conferencia.
 Dr. Kiefer:
Bien. Mi mensaje final es que nadie debe "aguantar" el uso de opiáceos en un paciente que necesite tratamiento con opiáceos. Sin embargo, me gustaría enfatizar que es muy importante demostrar que el tratamiento con opiáceos produce beneficios obvios en un paciente determinado, o sea un alivio importante del dolor para el paciente. También me gustaría enfatizar que ni el médico ni el paciente deben temerle a los efectos secundarios adversos. Debemos señalar que el tratamiento con opiáceos debe ser monitoreado de cerca y que los médicos deben buscar los efectos secundarios y tratarlos de forma enérgica y sobre todo, precozmente.
Y nuestro último señalamiento es que los participantes en este simposio debieran sentirse estimulados en el propósito de suministrar suficientes evidencias para realizar estudios científicos que finalmente suministren alguna evidencia de calidad en el tratamiento de los opiáceos para el dolor neuropático y especialmente del CRPS. Gracias.
Dr. Kirkpatrick:
Dr. Kiefer, muchas gracias. ¿Dr. Butler?
Dr. Butler:
Si.
Dr. Kirkpatrick:
¡Bienvenido nuevamente!
Dr. Butler:
Gracias.
Dr. Kirkpatrick:
¿Fue a navegar mientras conversábamos, o escucho todo lo que hablamos?
Dr. Butler:
¡Oh, no, no! He escuchado la discusión, ha estado muy interesante.
Dr. Kirkpatrick:
Bien, bien. Bueno escuche, bríndenos su perspectiva, dénos su mensaje final, por favor.
 Dr. Butler:
Bueno, pienso que si hacemos un análisis del uso de opiáceos en el síndrome doloroso regional, debemos pensar en dos usos. Uno es un uso agudo para facilitar el tratamiento, y éste, probablemente, es el mejor uso. El segundo uso el crónico, a largo plazo, cuando los tratamientos no han sido muy útiles. Yo soy algo más conservador que Uds. en el uso de opiáceos. Sus recomendaciones me suenan como las que se realizan para el dolor en pacientes con cáncer, y mi experiencia es que siempre nos han enviado a pacientes con altas dosis de opiáceos, y lo hemos tenido que manejar. Y muchos de estos pacientes, al desintoxicarse, estaban significativamente mejor de lo que estaban con dosis altas de opiáceos, de modo que hay que ser cuidadosos en cuán lejos se va con las dosis altas.
Otro pensamiento es que si uno se embarca en los opiáceos, especialmente en dosis elevadas de opiáceos en tratamientos prolongados, entonces ud. se casa con ese paciente, porque ningún otro médico lo aceptará. Por ello, se debe pensar no sólo en lo que pasará la próxima semana o el próximo mes, sino en los próximos cinco años. Por ello, se necesita tener un plan a corto plazo y también uno a largo plazo. Pero, ha sido una conferencia maravillosa, y he obtenido mucha y buena información de cada una de las presentaciones, agradezco por tenerme aquí con Uds.
Dr. Kirkpatrick:
Y Dr. Butler, gracias por permitirnos interrumpir sus vacaciones. Mientras ud. hablaba hubo algunos comentarios que resonaron fuertemente entre nuestros panelistas y en la audiencia, así que voy a pedirles que hablen algo...especialmente sobre lo que ud. dijo de casarse con los pacientes. Hubo diversos tipos de movimientos de cabeza aquí. Dra. Brown, ¿cuál es su mensaje final?
 Dra. Brown:
Bien, creo que hay varios. Uno es obvio, comunicación. Pienso que tenemos que obtener una buena historia y ver el potencial adictivo, ya que a algunos de nuestros pacientes les irá bien con dosis elevadas de opiáceos y ellos no tienen ese potencial adictivo. Aquellos que lo tienen serán con los que realmente se casarán y los que incrementarán su dosis y al final, desdichadamente, algunos morirán por su uso y así siempre hay, de nuevo, que valorar los aspectos aquí, pienso que desde el punto de vista de la adicción. Ciertamente… le pido a todos mis pacientes que se están recuperando, si tienen dolor crónico, que me dejen conversar con sus médicos, los que le tratan el dolor, de modo que nos comuniquemos y hablemos sobre lo que está sucediendo y para conformar un plan, ya que no queremos causarle daño.
Dr. Kirkpatrick:
Espere un momento, Dr. Wilson, regreso con el Dra. Savage para continuar con este tema, y luego volveré con ud. para hacerle una o dos preguntas. ¿Dra. Savage?br>
Dra. Savage:
Si.
Dr. Kirkpatrick:
Ha oído algunos de estos comentarios; díganos, ¿qué piensa? ¿Qué desea decirle a la audiencia?
 Dra. Savage:
Bien, les diré mi mensaje final y lo haré sobre los aspectos que me han pedido que trate, que tienen que ver con aspectos del abuso y de la adicción. De modo que mi mensaje final sería, primero, que tratemos al dolor asociado con el SDRC/DSR y a la adicción, ambas, como condiciones médicas, y que ambas tienen potencial para producir un considerable sufrimiento, y necesitamos atender muy de cerca a ambas condiciones. Es necesario que tratemos agresivamente al dolor y con mayor frecuencia, de forma interdisciplinaria, utilizando métodos cognoscitivos/de conducta, terapia física, quizás procedimientos que sean intervencionistas y una variedad de medicamentos. Pero cuando se usan opiáceos, tenemos que vigilar estrechamente el potencial o el riesgo de que se desarrolle la adicción; monitorear a los pacientes, no sólo a su dolor, sino a su nivel de funcionalidad, su estado de ánimo, su sueño; para estar seguros de que los medicamentos lo están ayudando y mejorando su calidad de vida; y para detectar precozmente el abuso o la adicción pues éstos son problemas que ponen en riesgo la vida de los pacientes, para poder detectarlos precozmente en caso de que existan. Si es necesario que continuemos con el tratamiento con opiáceos en alguien que ha desarrollado adicción, debemos trabajar conjuntamente con alguien que comprenda la enfermedad adictiva y trabajar juntos para ayudar al paciente a recibir el alivio del dolor que necesita y para monitorear su recuperación o ayudarlos a recuperarse.
Un breve comentario final. Concuerdo con su recomendación de incrementar la dosis de opiáceos de 25 a 100% si se incrementan agresivamente, si es apropiado un incremento agresivo, para la mayoría de los opiáceos, pero yo sería muy cauteloso en incrementar la metadona de igual manera. Necesitamos comenzar por lo bajo e ir muy pero muy lentamente. Toma de 7(siete) a 10 (diez) y en ocasiones aún hasta 14 (catorce) días para obtener un estado estable con metadona, o sea que es necesario realizar el incremento un poco más lentamente. Muchas gracias.
Dr. Kirkpatrick:
Gracias Dra. Savage. Dra. Wilson, ¿cuál es su mensaje final en el día de hoy?
 Dra. Wilson:
Bien, el mensaje final, pienso que debe ser sobre lo que estamos haciendo. Más educación a todos los niveles. Pienso que la educación es de vital importancia ya que parte de la razón por la que prácticamente tenemos que casarnos con tantos pacientes es porque los médicos de asistencia no se sienten cómodos. Es decir, en parte es porque ellos no tienen un conocimiento apropiado de los opiáceos, y es correcto, ellos no deben estar haciendo cosas sobre las que no tienen una adecuada información y preparación para hacer. Pero pienso que es importante que les llegue el mensaje de que nosotros educamos a los médicos de la atención primaria con el fin de que trabajemos juntos, de esta manera nuestras clínicas no estarían llenas con tantos pacientes que nosotros hemos podido estabilizar, y todo lo que hacemos por estas personas es continuar indicándoles prescripciones cada 30 días a perpetuidad. Y entonces, si tenemos suficiente suerte de que los reciban nuevamente, entonces los médicos de la atención primaria no están educados en cuanto al uso de los opiáceos, y en poco tiempo los pacientes regresan a nosotros llenos de problemas.
Dr. Kirkpatrick:
Bien, bien. Bueno, parece que todo el mundo concuerda con esto también. Dra. LeBel?
Dra. LeBel:
Si.
Dr. Kirkpatrick:
Díganos lo que ud. considera desde su perspectiva, particularmente en lo que se refiere a la población pediátrica.
 Dra. LeBel:
Bueno pienso que para los pediatras, como ya se ha señalado, esta es una población que tiene en general un pronóstico favorable, y por tanto, los opiáceos en este grupo se deben utilizar más con el concepto del uso agudo del Dr. Butler con el fin de facilitar la rehabilitación funcional tanto en pacientes ingresados como ambulatorios y deben usarse en general por períodos cortos y no de forma continua excepto en casos muy pero que muy raros. Deseo señalar que en pediatría, debido al favorable pronóstico, hemos tenido la oportunidad de proceder efectiva y precozmente, para forzar las estrategias de rehabilitación, el tratamiento adecuado del dolor nos permite alcanzar este tipo de rehabilitación, y tener la oportunidad como médicos de evitarle a estos pacientes progresar hacia un estado de dolor crónico, lo cual es un encargo social importante. Quisiera señalar también la necesidad que existe de realizar investigaciones adicionales en todos los tipos de poblaciones, ancianos, niños y fundamentalmente en adultos con respecto al uso crónico de opiáceos y su uso agudo en el dolor neuropático.
Gracias por permitirme participar. Este simposio ha sido muy educativo para mí.
Dr. Kirkpatrick:
De nuevo, gracias Dra. LeBel. ¿Dra. Kost-Byerly?
 Dra. Kost-Byerly:
Si, concuerdo con la Dra. LeBel. Pienso que aunque los opiáceos no son el tratamiento de primera línea para la DSR/SDRC en los niños, los mismos deben considerarse como parte del arsenal farmacológico dentro del manejo multidisciplinario. No puedo tampoco estar más de acuerdo con lo que dijo el Dr. Kiefer desde Alemania, Dr. LeBel, que es necesario investigar más. Particularmente pienso que se necesita investigar más en el subgrupo de pacientes pediátricos que no responden favorablemente al tratamiento físico más común o a las medidas de conducta. Pienso que es muy necesario de modo que podamos prevenir potencialmente años de sufrimiento en estos pacientes.
Deseo agradecerle la posibilidad de participar y creo que ha sido un simposio muy emocionante.
Dr. Kirkpatrick:
Bien, muchas gracias Dra. Kost-Byerly, por haber tenido el privilegio de tenerla hoy con nosotros.
PREGUNTAS & RESPUESTAS Dr. Kirkpatrick:
Ahora, quiero que todos se queden ahí, tomaré algunos de estos faxes, algunas de las preguntas y, caramba, hay algunas preguntas difíciles aquí. De manera que voy a pedirles que participen de nuevo. Los que están en sitios distantes y vamos a ver quién es el que más coraje tiene. Esta pregunta se hace una y otra vez, de modo que ¿están listos para esta gran pregunta? Aquí está.
Ud. tiene pacientes con los que tiene un acuerdo, ellos lo rompen. Tienen dolor crónico, están sufriendo. En ocasiones puede que estén agonizando de dolor. Han participado en programas de rehabilitación, un programa de recuperación y han tenido recaídas… ven la pregunta, ¿qué hacer? ¿qué hacer? Ahora, por favor no levanten las manos todos a la vez.
Vayamos a los lugares lejanos primero. Alguno de los que está en un sitio remoto bien aquí en Estados Unidos o en el exterior, ¿alguno de Uds. quisiera responder a esta pregunta?
Dr. Butler:
Puedo hacerlo yo.
Dr. Kirkpatrick:
Gracias.br>
Dr. Butler:
Habla el Dr. Butler. Yo he tenido varios pacientes de este tipo y yo me siento con ellos, les hablo muy francamente y les explico cuál es el problema. Les digo pienso que están abusando del medicamento y que no estoy seguro de que estén obteniendo ninguna ayuda al usarlos. Y les digo que si incumplen con el convenio una vez más, tendremos que conversar; si esto sucede una segunda vez los alerto, entonces hay dos opciones. Una es que puede regresar al programa de tratamiento con drogas. La segunda es que yo mismo le haga la detoxificación o que tenga que encontrar otro médico para hacerlo, si quiere que continúe tomando estos medicamentos, porque bajo estas condiciones yo no puedo hacerlo. Yo no pienso que sean útiles y creo que el problema no es el dolor; es el abuso de las drogas el problema importante. Eso es lo que hago. Pero en ocasiones lo que necesitan estos pacientes es mucho amor.
Dr. Kirkpatrick:
Dr. Butler, de nuevo, ¿qué puede decirnos? Si pudiera mirar ahora a la audiencia vería a muchas personas moviendo la cabeza afirmativamente, de acuerdo con lo que ud. acaba de decir. ¿Alguien más quiere decir algo?
Dra. Savage:
Si yo quiero. Es la Dra. Savage.
Dr. Kirkpatrick:
Si, Dra. Savage.
Dra. Savage:
Esencialmente concuerdo con todo lo que ud. dijo. Aunque me gustaría añadir, que las razones por las que las personas rompen los convenios son diversas. Debemos realizar una evaluación individual de cuál o cuáles han sido las razones para romper el convenio, y cuáles fueron los hechos, quiero decir qué fue lo que realmente ocurrió. Si la persona tiene una recaída en la adicción y posee un trastorno adictivo activo, probablemente no sea seguro usar opiáceos, y es necesario que lo ayudemos a volver a la etapa de recuperación, y ser agresivos en ésto y una vez recuperados tener una organización altamente estructurada en la nueva prescripción de opiáceos, si es lo que elegimos, en ocasiones lo que podemos hacer incluso es suministrarle al paciente el medicamento diariamente.
El objetivo fundamental es proteger al paciente, pero finalmente pensamos que debemos reconocer que no podemos ayudarlos a todos, y que hay aspectos de seguridad que se escapan a nuestro control. O sea, que necesitamos que las personas se salgan de los opiáceos, y yo no los enviaría a otra persona a menos que ellos escojan irse, pero para continuar realizando un seguimiento agresivo con métodos no opiáceos y para brindarles el apoyo que necesitan en la recuperación y para aliviar el dolor.
Dr. Kirkpatrick:
Si, le escucho bien Dra. Savage, nos dice que… ud. casi tiene que hacer… si quiere jugar en este juego; debe anticipar que algunos de estos pacientes van a tener recaídas, y es mejor tener un programa, es mejor tener un plan para ello. ¿Es eso lo que nos quiere decir?
Dra. Savage:
Si, y ese tratamiento del dolor, la promesa y ofrecimiento del tratamiento del dolor, tratamiento efectivo del dolor, en realidad puede ser un compromiso para ayudarlos en su recuperación.
Dr. Kirkpatrick:
Bien. Tenemos tiempo para una pregunta más. Tenemos muchas preguntas, pero considero que esta es una pregunta muy importante, de manera que vamos a contestarla.
La pregunta es: En los pacientes que desarrollan tolerancia a los efectos analgésicos de los opiáceos, ¿es éste un efecto permanente? Si posteriormente deciden independizarse de los opiáceos, ¿siguen con la tolerancia? ¿Existe alguna información científica, algo que nos ayude a entender este fenómeno?
Y también otra pregunta relacionada con la anterior: ¿Qué hay… qué hay… sabemos… que existen algunos individuos, o algunas características individuales en los que desarrollan la tolerancia a los opiáceos más rápidamente que otros? O sea tenemos una pregunta en dos partes. Vayamos por partes.
La pregunta es: ¿existe un cambio permanente en el organismo cuando se desarrolla tolerancia a los opiáceos, o existe posteriormente una recuperación de la sensibilidad a los efectos analgésicos? ¿Quién desea contestar esta pregunta?, ¿alguien en los sitios remotos o aquí en la Universidad del Sur de la Florida?
Dra. Kost-Byerly:
Yo puedo responderla; es la Dra. Byerly del Johns Hopkins.
Dr. Kirkpatrick:
Gracias Dra. Kost-Byerly.
Dra. Kost-Byerly:
Como especialista en dolor y anestesiólogo, puedo contestarle por mi experiencia, que cuando tenemos pacientes con trauma, u otros pacientes con altas dosis de opiáceos, que eventualmente regresan al quirófano, sus necesidades, si se les ha suspendido el medicamento por un período de tiempo, generalmente regresan a lo normal, de modo que tienen un requerimiento analgésico normal. Por supuesto, si aún están tomando altas dosis de opiáceos, esto debe considerarse y los pacientes entonces tienen, potencialmente, un requerimiento superior para la cirugía.
Dra. Savage:
Pienso desde el punto de vista de la medicina prospectiva, yo daría igual respuesta. Sabemos que muchas personas que se han desintoxicado, por el uso de opiáceos ilícitos, durante una estancia en la cárcel, que cuando regresan a la calle, tienen un riesgo mayor de sufrir una sobredosis ya que su tolerancia ha disminuido significativamente.
Dr. Kirkpatrick:
Gracias Dra. Savage. Esto no sólo es muy importante para los Especialistas en Dolor, sino para los anestesiólogos que tienen que suministrarle anestesia a estos pacientes. ¿Sabe alguien si hay ciertas personas que sean más propensas que otras a desarrollar tolerancia, bien en términos de, por ejemplo, edad o en términos de otros problemas médicos co-existentes, ellos desarrollan la tolerancia más fácilmente? Yo no conozco ninguno. ¿Alguno de Uds. tiene alguna información que quiera compartir con nosotros sobre esta pregunta?
Dr. Butler:
Yo no tengo ninguna información, pero........
Dr. Kirkpatrick:
Si estamos con ud. Dr. Butler. Le oímos.
Dr. Butler:
No tengo ninguna información, pero mi experiencia es que los pacientes en quienes tratamos cosas como la ansiedad son los que con mayor probabilidad desarrollan una rápida tolerancia. Si tienen un problema doloroso, y tienen una ansiedad concomitante que no ha sido apropiadamente dirigida, son los que tienden a que la dosis se eleve mucho más rápidamente.
Dr. Kirkpatrick:
Bueno, en realidad esto tiene sentido y pienso que algunos de nuestros panelistas aquí concuerdan con ud. en lo que respecta a su experiencia clínica, ellos ven lo mismo, seguro. De modo que, el dolor en cierto sentido, el tratamiento del dolor, es algo que protege en el desarrollo de la tolerancia a los medicamentos, ¿es eso lo que nos quiso decir?
Dra. Kost-Byerly:
Bueno, en pacientes, se que en pacientes que están siendo tratados, digamos, con infusiones de fentanil en la UCI, el desarrollo de tolerancia puede ser bastante rápido. Aunque más recientemente, esto concordaría con… pienso el Dra. Savage...creo que fue lo que el Dra. Savage dijo, mientras más rápido se eleven los niveles sanguíneos del analgésico, el nivel en el líquido cefalorraquídeo, puede lograrse un desarrollo mayor, y quizás un desarrollo más rápido de la tolerancia. Aunque estudios más recientes no han confirmado esto para el remifentanil, el cual es de acción aún más corta y cuya acción tiene un comienzo aún más rápido. De modo que pienso que pudiera depender del propio efecto analgésico que ejerce sobre el paciente.
Dr. Kirkpatrick:
Muchas gracias Dra. Kost-Byerly. Creo que ya estamos listos para terminar el simposio, pero antes de terminar, quisiera agradecer a la facultades de todo el mundo. Deseo agradecer al equipo de la Universidad del Sur de la Florida, pues han tenido que desplegar un tremendo esfuerzo para que este evento se realizara en tiempo real y de forma interactiva. Y por ultimo, pero no menos importante, deseo agradecerle a la audiencia por participar en el simposio. Esperamos que todos hayan obtenido de esta experiencia tanto como hemos logrado nosotros.
Muchas gracias.
REFERENCIAS
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Este año traemos un enfoque diferente. En esta ocasión utilizaremos tecnologías de avanzada. Por vez primera la Escuela de Medicina llevará a cabo un simposio de salud, interactivo y en vivo, con audiencia mundial, de profesionales de la salud utilizando Internet. En pocos minutos nos encontraremos con expertos de Alemania, Suecia, así como de otras universidades de Estados Unidos y realizaremos una discusión interactiva y en vivo a través de Internet. Este simposio revisará el uso de los opiáceos en el tratamiento de la DSR, tanto en adultos como en niños.
Ahora, permítanme presentarle al panel que está con nosotros en este local. A mi izquierda se encuentra la Dra. Maria Carmen Wilson del Departamento de Neurología de la Universidad del Sur de la Florida, la Dra. Wilson es Directora del Programa de Manejo del Dolor del Hospital General de Tampa. Ella ha realizado numerosas publicaciones sobre la cefalea crónica.
Al lado de la Dra. Wilson, tenemos a la Dra. Martha Brown. Ella trabaja en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad del Sur de la Florida. La Dra. Brown es especialista en adicciones. Ha trabajado durante casi dos décadas como consultante de numerosas agencias estatales y federales en el campo de las adicciones y ha publicado numerosos trabajos en este tema.
No puedo pensar en nadie que sea más apropiado para discutir este aspecto que el Dr.Thomas Kiefer de Alemania; he visto que el Dr. Kiefer ha colaborado con el Dr. Schwartzman, de modo que analizaremos investigaciones de punta que se realizan con el propósito de lograr la cura potencial o al menos para brindar una forma de que estos pacientes alcancen algún tipo de remisión parcial. La razón por la que puedo afirmar que el Dr. Keifer es un experto en Efectos Secundarios es porque su colega, el Dr. Rohr y él han estado participando en investigaciones en la Universidad, Eberhard-Karls University Medical School, en Alemania. Su investigación con la Ketamina brinda una esperanzadora promesa en el tratamiento de la DSR avanzada.
Dr. Kiefer:
La mayoría de los efectos secundarios se ven clínicamente al comienzo del tratamiento con opiáceos, y muchos mejoran o desaparecen con el transcurso del tratamiento.
Los efectos secundarios que se relacionan en esta diapositiva son poco comunes o no se conoce su prevalencia con exactitud. El prurito, o una sensación de picazón severa, se cree que es producido por un efecto sobre el sistema nervioso central. Este se ve raramente cuando los opiáceos se administran por vía oral, pero es un efecto común luego del uso epidural o intratecal. Dahl y colaboradores reportaron en 1999 en Anesthesiology, una incidencia de prurito en el 51% de los casos luego del uso espinal de morfina. No es clara la información que tenemos sobre el efecto de los opiáceos sobre la diuresis. Los datos existentes fueron reportados entre 1950 y 1970, fundamentalmente en la etapa perioperatoria, y la mayoría de los efectos reportados hoy en día pensamos que están relacionados con el manejo inadecuado de los líquidos en el período perioperatorio, y no por un efecto específico de los opiáceos.
Por último, pero no menos importante, son algunos raros efectos secundarios que han aparecido en unos pocos reportes o en reportes únicos de casos. Estos incluyen: edema, o acumulación de líquido fundamentalmente en miembros inferiores, producidos probablemente por afectación venosa periférica que ocurre bajo el tratamiento con opiáceos. Se han reportado otros síntomas psiquiátricos fundamentalmente alucinaciones y síntomas sicóticos. Se sabe que la depresión respiratoria es un efecto específico de los opiáceos. Sin embargo, en presencia de dolor severo, que es un intenso estímulo respiratorio, la depresión respiratoria casi no tiene importancia clínica, siempre que se usen los opiáceos en forma correcta, en lo que se refiere a indicación y aplicación.
El Dr. Butler comenzó su carrera como especialista en el manejo del dolor en la Universidad de Washington. Allí dirigió el Programa de Manejo del Dolor. Para aquellos que sean expertos en este campo, conocen que en este lugar fue donde John Bonica comenzó con un programa de manejo del dolor. Este programa es altamente considerado en el mundo como líder en el manejo del dolor. Desde ahí, fue a Suecia, y de ahí a la Universidad de Upsala, donde es ahora director de su Programa de Manejo del Dolor. Una de las áreas actuales de investigación trata sobre el impacto de la inmovilización en la exacerbación del síndrome de la distrofia simpática refleja. Dr. Butler, ¿está ud. ahí?
Ahora, vamos a abordar el segundo tema, el de la adicción, el comportamiento anómalo con las drogas, todo ese tipo de conductas que se presentan cuando se utilizan opiáceos.
Ahora, los esquemas de uso del medicamento pueden afectar también el riesgo de adicción; cuando se usan opiáceos algunos factores entre los que se incluyen las vías de administración, los esquemas de administración y ciertos efectos de los receptores son importantes. Los estudiosos de la adicción comprenden bien que mientras más rápidamente se incrementen los niveles de la droga en sangre/cerebro existe mayor probabilidad de que se produzca una demanda o respuesta máxima, lo que a menudo se conoce como recompensa que es lo que puede, al repetirse, desencadenar la adicción en individuos vulnerables; teóricamente es lo que esperamos sentir al usar opiáceos en bolo rápido IV (intravenoso) esto genera un mayor riesgo en individuos vulnerables que el uso de opiáceos orales.
Finalmente, los receptores mu de los opiáceos parecen participar más en la estimulación de la recompensa psíquico, de la demanda, que los receptores kappa y que otros receptores de opiáceos. Por tanto, los antagonistas analgésicos kappa como la pentazocina y el butorfanol pueden producir menos riesgo que los de los receptores mu de opiáceos pero, por supuesto, el uso de estos para el dolor está limitado por su techo en cuanto a los efectos, y porque ellos pueden revertir la analgesia mu en personas que son dependientes de los opiáceos que son analgésicos mu. Los antagonistas parciales mu como el tramadol o bufinorfene pueden tener también menor potencial de generar abuso aunque su uso como analgésico es muy limitado. Es importante señalar que algunos estudios sugieren que el dolor puede, en realidad, interferir con los efectos de recompensa que generan los opiáceos de modo que el riesgo de adicción a los opiáceos administrados pudiera ser inferior cuando está presente el dolor que cuando está ausente.
En resumen, desde el punto de vista clínico, es útil analizar el riesgo a la adicción cuando se usan opiáceos para el dolor en términos de la interacción entre la vulnerabilidad del huésped y los patrones de uso del medicamento. Desde la perspectiva del paciente, si éste no tiene historia personal ni familiar de adicción, en general se puede confiar en que los opiáceos son seguros y efectivos cuando se utilizan como se ha señalado, y que es bajo el riesgo de convertirse en un adicto al medicamento. Los pacientes que tienen un trastorno adictivo, o un riesgo conocido, pueden lograr también alivio con el uso de opiáceos, pero es importante que ellos y sus médicos pongan un cuidado especial. Es importante que las personas le cuenten a su medico su historia de adicción, que pongan especial cuidad en la recuperación de la adicción, que usen el medicamento sólo como se lo indican, y que consideren, en determinadas circunstancias, apoyarse en alguna persona para que controle el suministro del medicamento.