如何判断 RSD / CRPS治疗的有效程度

科学顾问委员会主席

Anthony F. Kirkpatrick 医生

不论治疗什么病症，首先应明白三个可改善病情的要点：

•  疾病的自然发展过程

•  安慰剂效应或治疗带来的非特定效应 (Nonspecific Effects of Treatment)

•  治疗带来的特定效应 (Specific Effects of Treatment)

疾病的自然发展过程可以变化很大。如头痛或背痛可以很短暂，瞬间即逝；同样，交感神经反射障碍症 (Reflex Sympathetic Dystrophy ，简称 RSD) 的症状也可以是短暂性的，尤其在儿童患者身上。很多 RSD 成人患者则表示他们的疼痛倾向持续存在，只是痛的幅度和症状时有高低，可见在疾病的自然发展过程中，症状可出现暂时性的改善。因此，若你正接受治疗，必须尽量尝试分清楚哪些是 RSD 本身的自然变化，哪些是由治疗引致变化。图一说明 RSD 的典型发展过程，其中可见疼痛是持续存在的，但其症状的幅度会加剧，当达至高峰时，不需要接受治疗也会自然回落。病者就像乘坐过山车，病况起起跌跌，但大部份病人全程均感到某程度的疼痛。医生倾向在疾病急剧恶化时 ( 不论是头痛、腰背痛或是 RSD) 展开治疗，但此时也可能是疾病的症状自然回落的时候。因此，有时疾病的症状得到改善，可能并非归功于医生的治疗，只是疾病本身的症状起跌不定所致。

同样，即使治疗产生效用，有时疾病的症状亦会在治疗展开时恶化，这也可能是疾病本身的自然演变所致，病人有时会因而不公平地怪责医生的治疗不奏效。虽然医生与病人的关系建基于很多因素，但病人往往因为自己认为治疗失败而开始有病乱求医，以致停止接受正统的治疗，改而尝试非传统的疗法。

由于 RSD 的症状起跌不定，因此临床指引建议病人应接受 1 至 3 次交感神经麻醉剂 (sympathetic blocks) 治疗。

由于 RSD 的症状经常出现特发的起跌，病人经过一系列交感神经麻醉剂治疗后，便可较清楚判断治疗后症状出现改善或恶化的真正原因。

FIGURE 1

图片说明： RSD 的自然发展过程

安慰剂效应是指本身没有实质生理或药理作用但可影响疾病发展的“治疗”，而安慰剂对治疗产生的影响称为“非特定效应”。例如一些病人接受非活性的“糖丸”治疗后病况可得到改善。因此，在疾病的自然发展过程中，病人需要将安慰剂效应与特定效应区分开来，因为后者是由治疗发挥的药理或生理作用而造成的。医疗保险公司及其他承担医疗费用的第三者往往只希望支付对身体发挥实质药理或生理作用的治疗开支，而非安慰剂的费用，因为我们也不希望浪费资源在这些治疗之上。

安慰剂产生治疗效应的比率往往因应不同情况而异。若条件恰当，差不多任何人也会对安慰剂产生效应。安慰剂的影响可以很深远，在个别情况更可能百分百解除痛楚。

影响安慰剂效应幅度的因素很多，包括；

•  焦虑

•  期望

•  医生的声望

•  治疗的费用及效力

当病人感到越焦虑，对安慰剂产生的反应便会越强烈，尤其若涉及的症状是疼痛。 １ 病人对治疗的期望也是重要的影响因素。曾有研究就哮喘病人的期望对治疗支气管痉挛的影响进行研究。 2 支气管痉挛是导致呼吸困难，甚至危及性命的症状。研究发现，若研究人员告诉病人将会接受非活性 ( 安慰剂 ) 或活性哮喘药物治疗，接受安慰剂的病人症状只得到轻微改善；但若告诉病人他们正比较两种“药物”对治疗支气管痉挛的疗效，接受安慰剂 ( 非活性药物 ) 的病人情况便大为改善。换句话说，若病人期望安慰剂能对哮喘产生药理反应，安慰剂便可带来正面效用，甚至相信它能于病发时减低呼吸道的阻力，藉此救回性命。此外，医生是否友善、有同情心、理解病人的感受以至其声望等，也可提升安慰剂对改善病人症状的能力。3,4

此外，病人若对较强力或昂贵的治疗存有期望，同样可提升安慰剂效应。 5 举例来说，在图二中的药丸和针筒均含有同等分量的止痛剂 ( 类鸦片药剂 ) ，你觉得哪一种较强力？答案显而易见。医生可合理地利用安慰剂效应来镇静病人，以协助病人接受各种 RSD 治疗程式，如接受交感神经阻断剂注射。医生有时会刻意让病人“看到”医生使用针筒替自己进行静脉注射，也可能会“告诉”病人正接受注射的是“类鸦片止痛药”。医生的目的并非要欺骗病人，他们确在说实话，因为安慰剂效应可产生直通止痛效果，从而可减低使用类鸦片药物的剂量及其副作用，例如接受类鸦片疗程中出现的呼吸困难情况。

FIGURE 2

图片说明：

哪一种止痛药的效力较强？

用作安慰剂的药丸颜色也可影响安慰剂产生的疗效方向。例如，治疗痛症，白色药丸较黄色药丸有效；相反，治疗抑郁症，黄色药丸较白色药丸有效。 6 此外，剂量也可影响安慰剂效应，例如给予两次安慰剂较只给一次有效。 5

然而，认为安慰剂不会造成伤害是错误的。在很多研究中，病人对安慰剂均产生副作用，平均 20% 接受安慰剂的病人均出现副作用，并且严重影响他们的生活质素。这些副作用包括昏昏欲睡、头疼、神经紧张、失眠、恶心及便秘。 7

手术可产生深远的安慰剂效应──两项在 1950 年代后期进行的严格对照实验 ( 双盲随机试验 ) 令我们认识到这个事实。 8 , 9 当时普遍认为结扎胸壁的动脉，有助将胸壁肌肉血管的血液转流到心脏，从而舒缓心绞痛引起的胸痛情况。这手术称为内部乳房动脉结扎手术 (internal mammary artery ligation) 。病人于手术后的情况往往令人震惊，胸痛的情况不但大为改善，进行日常活动的能力也大为提升。部份病人因而可首次尝试离床活动的滋味，部份更可免除胸痛之苦超过一年之久。然而，部份外科医生为免当中存在安慰剂效应的可能性，因而决定进行有关实验。在试验中，医生在其中一组病人的胸壁进行切割但没有结扎血管。结果发现，没有结扎血管的病人与有结扎血管的病人情况同样理想，显示手术可产生深远的安慰剂效应。

既然安慰剂对疾病可产生同样正面的效果，可不刻意瞒骗病人接受非活性的治疗？

•  刻意隐瞒事实会严重破坏医生与病人的关系。若医生建议病人接受某一种治疗，及后病人发现医生并不知道治疗是否有效，病人便会有被欺骗的感觉。若病人因接受了这成效存疑的治疗而出现严重的并发症，便会对医生产生更大的反感。

•  正如上文所述，安慰剂效应可对生活质素产生严重的负面影响。

•  若医生告诉病人某药物应会生效，但结果在他身上却事与愿违，病人便会觉得他的情况比实际差，继而为病人带来不必要的忧虑。

•  我们已知道部份 RSD 病人对相同的药物可产生不同的反应，甚或全无反应。一个很好的例子是以抗抑郁药来治疗 RSD ，若医生告诉病人药物应在他身上产生效用 ( 以尽量提升安慰剂效应 ) ，但结果却不然，便会带来安慰剂效应的负面影响，以致减弱日后原应有效的治疗。

基于上述原因，医生不应为提高安慰剂的正面影响，而刻意隐瞒病人接受非活性的治疗。我们可从四个途径判断 RSD 治疗的效用：

•  教育 ：首先，你可从教育自己开始，了解 RSD 的自然发展过程和安慰剂效应的重要性。

•  留意反应 ：安慰剂效应的影响倾向随时间和重复使用而减弱和缩短，例如每次重复使用交感神经阻断剂，其安慰剂效应均会减少。 10,11 所以你必须细心留意每次治疗的反应，并要注意患上慢性痛症的病人往往有记忆力衰退的情况，所以医生可为病人设立一本日记簿，纪录每次治疗后的安慰剂效应幅度及持久度。

•  戒断试验 (Withdrawal Trial) ：这是测试安慰剂效应是否存在的重要途径，就是借着停药或终止某治疗来测试病况有没有分别。若发现接受治疗比停止治疗效果好，便应恢复治疗；若试验出现负面分别 ( 即停止治疗便不再出现某副作用 ) ，便可能需要终止治疗。此外，也须考虑治疗效力的持久度。有时，治疗产生的效力较短暂，只能维持 6 至 9 个月或更长的时间，因此应重复进行数次戒断试验，以确保治疗具有真正效用。在个别情况，戒断试验必须缓慢地进行，尤其涉及麻醉药 ( 如类鸦片药物、 benzodiazapine) 或强力肌肉松弛剂 ( 如巴氯芬 (baclofen) ) 。否则，病人有可能出现严重的生理及／或精神戒断征状。

•  询问有关治疗的研究 ：尽可能寻找根据严格对照的临床试验而得出的临床指引。

戒断试验

一个采用了戒端试验来验证药物疗效的例子是可乐定 (Clonidine) 膏贴。 12 研究人员在很多年前已发现这种药物似乎能有效阻断交感神经系统，若将可乐定以膏贴形式敷贴在 RSD 病人的皮肤上，在膏贴下的皮肤不但对轻触感觉的敏感度减低，对痛楚的感觉也有所减轻。但由于药物效力只局限于膏贴下的皮肤，所以研究人员认为可乐定膏贴并非治疗 RSD 的实际方法，因为病人在全身贴满数百个膏贴实有碍日常正常生活。数年前，我们尝试以不同的方法使用可乐定膏贴，就是用较高的剂量及敷贴较长的时间来测试其效用。 13 图三的病人因 RSD 而出现上肢剧痛以至不能移动，并有肿胀及皮肤转蓝的情况出现。我们在他受影响的上肢贴上两个可乐定膏贴；结果，痛楚、肿胀及皮肤转蓝的情况均差不多消失。究竟这是安慰剂效应带来的改善还是 RSD 本身的自然转化？为找出答案，我们除去病人的膏贴并观察其变化。约两三天后，痛楚、肿胀及皮肤转蓝的情况重现，他的手臂再次不能动弹。大概经过 5 至 6 次的戒断试验，我们 ( 及病人 ) 均有理由相信可乐定膏贴的确有效。

FIGURE 3

要决定治疗后痛楚得到舒缓的真正原因，其“黄金定律”仍是进行随机对照的临床试验。辣椒可弄成糊状的辣椒素 (Capsaicin) ，若将辣椒素涂抹在皮肤上，会有烫热的感觉，对因患上 RSD 而对轻触感到极度敏感的病人来说，烫热感尤甚。此外，辣椒素亦会令人打喷嚏，若用涂抹辣椒素的手擦眼睛，眼睛会感到极度刺热。若持续在皮肤涂抹辣椒素一星期或更长的时间，烫热感会随时间而减低，因为皮肤对它的敏感度下降。一般认为辣椒素能令皮肤的神经末梢产生化学转化，从而减低 RSD 引起的疼痛。

科学顾问委员会要处理的问题是辣椒素是否真能有效治疗 RSD 。 1991 年，一个颇令人印象深刻的研究在一本供同侪评核的医学刊物中刊登 14 ，该研究题为“ A multicenter double blind vehicle controlled stduy: Capsaicin study group ”。虽然研究的主题看似可告诉我们辣椒素是否真的有效，但细看便会发现并非如此，因为辣椒素敷在皮肤上会有烫热感，但用作对照的“药膏” ( 没有辣椒素 ) 并不会产生烫热感，所以医生和病人均会知道是否采用了或接受了辣椒素治疗，以致未能做到真正的“双盲”研究。

图四显示了这个研究的结果：在 8 个星期后，使用非活性药物 ( 安慰剂 ) 的对照组别和使用辣椒素的组别均感到痛楚大幅减低，但对照组别与辣椒素组别的痛楚指数只是 8 和 7 之别。这结果是经由每日在皮肤涂抹 3 至 4 次药物并连续进行超过 8 星期后得出来的，但两者的痛楚指数差别不大。加上辣椒素只在涂抹初期产生烫热感觉，并且会增加打喷嚏等副作用，所以研究结果并非如原先所想的值得重视。

FIGURE 4

图片说明：研究结果示意图

在梅奥医院 (Mayo Clinic) 的神经学家为了找出辣椒素是否真的有效，决定重复进行这个研究。为了达到双盲研究的标准，他们在对照组别的非活性药物中加入一种名为 Nicotine 的物质。若将这物质涂抹在皮肤上同样会产生烫热感觉，因此病人无法从中分辨是接受了安慰剂治疗还是辣椒素治疗。研究结果与先前的研究相若，两组病人均表示痛楚有所减轻，但他们的痛楚指数并没有分别。 15 由于现时仍有部份医生使用辣椒素来治疗 RSD ，所以本网页的临床指引亦有提及辣椒素疗法，但则指明现时没有资料支援它能有效治疗 RSD 。

结论

我们有可能低估了安慰剂效应产生的治疗效果；病人的症状可出现 ( 起码短暂性的 ) 改善，不论是否与治疗有关。我们必须将安慰剂效应及 RSD 的自然发展过程，从药物及手术治疗带来的特定效应区分开来。要判断治疗后痛楚减轻的真正原因，仍然以随机对照的临床试验为最终的“黄金定律”。医生若希望借着非活性治疗带来正面的安慰剂效应，必须审慎考虑此举可带来的多个危机。