| 在儿童身上使用类鸦片药物 ( 麻醉药 )
 Kirkpatrick 医生：
让我们继续讨论最后一个但也很重要的题目，就是在儿童身上使用类鸦片药物。
说到这个题目，我们的确得到很显赫的专家相助。与我们一起的是来自哈佛大学医学院的 Alyssa LeBel 医生。她曾与很多出色的痛症专家合作，例如她曾与 Schwartzman 医生合作进行有关 RSD 扩散模式的研究。现在她在哈佛与另外一位著名的痛症学学者 Charles Berde 医生一起工作。她正就 RSD 儿童患者进行研究。 LeBel 医生本身是一位神经学专家，由于她的专长与疼痛管理的药理学及其他相关方面有关，所以她现任职麻醉学学系。 LeBel 医生？
Alyssa LeBel 医生：
你好！
Kirkpatrick 医生：
你好！我知道你的经验相当丰富，请与我们分享在患有慢性疼痛的儿童身上使用类鸦片药物要注意的地方？
LeBel 医生：
谢谢你的介绍，我想感谢筹备这次出色的研讨会的所有同事及工作人员。无疑，当中很多题目均适用于儿童患者。但我想谈谈疼痛发生在儿童身上时，有什么特别需要注意的范畴。
 首先，我想让大家看看我的一位病人的照片。虽然在相片中未能显示她的下肢，但当她初次来求诊时，她的下肢肢端已出现 RSD 征状，而受影响的部份是在照片中的右方。
由于研讨会已讨论了多个题目，让我在开始前先简单复述 CRPS 的定义。 CRPS 或复杂性区域疼痛综合症是从临床现象界定的。有关这疾病的病理生理学仍是一个谜团，但神经科学对解开这个谜团似乎已渐露曙光。我们相信这疾病很可能与痛感传递和疼痛调节系统的多个机制及层次有关，并可采用多个治疗策略来治理这个疾病。
CRPS 的多个临床征状包括神经性疼痛、血流量出现不正常的调节及冒汗、水肿、皮肤及附属组织出现营养改变，以及 Schwartzman 医生曾详细论述的主动及被动性移动障碍。
在儿童患者中，也有一些独特的流行病学特征。很可惜，现时仍未有详尽纪录涉及儿童患者的 CRPS 及其他慢性疼痛综合征的流行病学文献。据现任职于梅奥医院 (Mayo Clinic) 的 Robert Wilder 医生指出，直至 1996 年的医学文献共纪录了超过 395 个个案。
在波士顿的儿童医院，我们每星期约接受两个出现 CRPS 征状的 18 岁以下转介病人，他们普遍已接受了传统的治疗但未能奏效。这群儿童患者的独特表像是，他们全部在 6 岁以前均没有出现征状，最常见的发病年龄介乎 10 至 12 岁之间，并持续至青春期初期。
与成年患者相比，儿童患者的发病部位多处于下肢肢端，而非上肢肢端。据我们医院收集所得的资料显示，下肢肢端与上肢肢端的发病比率为每 6 至 8 个下肢肢端个案才出现 1 个上肢肢端个案。女孩比男孩的发病率高 6 倍。疾病的迹象和征状常从某肢端蔓延至另一肢端。我们往往可根据这些儿童患者再次出现疼痛的征状，加上临床出现的生理变化，而诊断是否属于复发性个案。自初次发病后的每次复发，其表像往往较以前轻微和短暂，并且也较容易按现行的治疗策略加以治理。
透过物理治疗、行为医学介入、认知及行为医学治疗，有时加上皮层神经电刺激 (trancutaneous nerve stimulator) ，儿童患者的情况往往可得到较快和显著的改善。虽然他们受疾病迹象及征状影响的时间较长，但可幸的是他们的预后情况均较乐观。所以，虽然儿童患者整体受这疾病影响的时间可能较成人患者长，但儿童患者出的疾病严重程度往往没有成人患者般严重，而且也较快得到治疗成效。
说到类药片药物问题，无疑我们会使用类鸦片药物治疗儿童因肉体及癌症引起的疼痛；至于非恶性的疼痛，则要视乎个别情况而定，就如成年患者的情况一样。正如 Kiefer 医生所说，现时有关使用类鸦片药物治疗非恶性疼痛的研究资料仍十分有限，有关儿童患者的则少之又少。我们有很多非正式的报告，在椎间注射类鸦片药物也有丰富的经验。使用物理治疗仍是治疗 CRPS 病人的标准方法，但我们发现病人在接受物理治疗期间使用类鸦片治疗，药物较为有效。当儿童患者出现严重疼痛时，我们会短暂处方持续释放药效的类鸦片药物，然后逐渐把剂量减少。这也是有效使用类鸦片药物治疗 CRPS 儿童病人的例子。
对 CRPS 儿童患者而言，类鸦片药物担当的角色较为有限。在儿童个案中，如病人需要接受综合治疗，并采用家庭及病人为主的治疗方向，那么在疼痛管理方面，类鸦片药物只是多个范畴中的一环。
从类鸦片药物的药理学而言，儿童患者与成年患者相若，副作用也如 Kiefer 医生所说的副作用类同。使用在 3 至 6 个月的婴儿身上的药理学也大致相同。所以，我们唯一的关注是在出生初年的早产儿及新生儿身上，应如何调整类药片药物的药理学。
我认为类鸦片药物不是儿科慢性神经性疼痛的一线治疗方案。 Kirkpatrick 医生及 Kiefer 医生已指出， NMDA 受体对抗剂是增加医学研究及临床实验的重要方向。在儿科范畴，我们也使用非类鸦片药物治疗方法，例如包括离子通道阻断剂 (ion channel blockers) ；另一个非常重要的研究范畴是钠通道阻断剂 (sodium channel blockers) ，例子有 Trileptal 及 Neurontin 等抗癫痫药；以及 N- 型钙通道药物 (N-type calcium channel agents) ，这一类药物也包括 Neurotin 及基本属于谷氨酸盐对抗剂 (glutamate antagonist) 的 NMDA 受体阻断剂，如氯胺酮 (ketamine) 及右美沙芬 (dextromethorphan) 。
此外，也有一些研究针对特定的类鸦片受体促效剂 (opioid receptor agonists) ，但仍属初步研究阶段。研究这些受体．．．正如 Savage 医生的研究，则从对比 kappa 受体药物与 mu 受体药物进行研究。可乐定 (Clonidine) 作为 Alpha-2 类肾上腺素辅助剂供止痛用途时，我们会把它连同经脊椎注射或口服的类鸦片药物合并使用，这样可大幅减少类鸦片药物的使用量，从而减低其副作用。炎症介质对抗剂 (inflammatory mediator antagonists) 是对抗组织介素 (cytokines)— 如抗肿瘤坏死因数α (anti-tumor necrosis factor alpha)— 的物质，可用于有炎症的成人，但也很可能为治疗 CRPS 的神经性发炎带来新希望。
接下来，我想谈谈 Berde 医生及 Wilder 医生在 1992 年进行有关脊椎注射类鸦片剂及局部麻醉剂的研究。我想特别拿出来探讨的这个研究是探讨在腰椎硬膜外进行的合并注射，因为不要忘记我们的儿童患者的发病部位大部份处于下肢端，或属于拥有椎则交感神经留置导管 (paravertebral sympathetic indwelling catheters) 的病人 — 这小部份病人已接受非常长时间的门诊物理治疗及认知与行为治疗但仍出现持续的疼痛问题。此外，在这研究中，一个小组的病人出现十分有趣的现象，并且再次似乎显示儿童病人出现成人病人所没有出现的独特现象。在研究报告的分析曲线图中，使用硬膜及脊椎局部麻醉剂的曲线，其产生效用的所需剂量明显偏向右方。因为研究中部份病人需要十分高剂量的局部麻醉剂才可产生舒缓疼痛的效果，或他们使用的麻醉剂量相等于一般可产生完全脊髓交感神经阻断的效果，但在他们身上只可产生轻微的疼痛舒缓效果。这是很有趣的发现，并值得我们在儿童病人方面继续研究。
此外，一个小组的病人虽然已达致完全的感觉、运动及交感神经阻断，但仍表示感到疼痛。这现象驱使我们的同事建议进行小脑幕上方组织诊断 (supratentorial diagnosis) 。某程度上，这可能与小脑幕上方组织有关，因为疼痛可分为多个范畴，而其中的小脑幕范畴产生真正的疼痛认知，这现象在近期的功能性磁力共振研究已经得到印证。所以，从这些现象看来，在儿童 CRPS 患者身上使用交感神经阻断剂，似乎不及在成人患者身上使用的文献研究结果般奏效；但我们仍会为少部份能受惠于脊髓止痛治疗的病人先进行这疗程，其后才考虑增加功能性复康治疗、物理治疗，以及认知／行为治疗。
康复治疗仍然是治疗的极重要一环，就成人患者进行的医学研究文献可印证这一点。至于儿童患者，儿童医院也于 2002 年在《儿科学杂志》 ( Journal of Pediatrics ) 公布就儿童病人使用康复治疗而进行的研究。参与研究的病人每星期接受一次或三次物理治疗，再加上连续六星期、每星期一次的认知行为治疗 ( cognitive behavioral therapy) ，并就这不同的疗程进行比较。结果共有 28 个病人完成疗程，而评估治疗效果的机制包括疼痛评分 (pain scores) 、步式 (gait) 、攀梯 (stair climbing) 、心理状态评估表 (psych inventories) 、区域性及系统性自主神经系统检验 (regional and systemic autonomic examinations) ，以及检查小纤维功能的感觉神经数量测试 (quantitive sensory testing) 。
结果，从两组分别接受每星期一次及三次物理治疗的病人的疼痛评分显示，他们的疼痛均有超过 50% 的改善，在步式及攀梯方面也有改进，并且大部份病人最迟在第六个星期已可放弃使用辅助器具，显示复康治疗发挥了非常好的效果。
 故此，在儿科范畴，我们主张以防止萎缩症和恢复功能为基本的治疗目标；而病人方面，最重要是遵行功能复康治疗；至于止痛介入治疗、椎间药物注射疗程，以至在儿童病人较少使用的神经阻断术，均只应作为辅助手段，以容让病人得到最佳的功能复康治疗。
所以在医院看病人时，我们一般会与病人家属坐下，解答他们的问题，并尝试解释神经性疼痛并不是要处处加以保护的痛症，也不表示患者要停止所有功能性的活动。我们并为病人及家属提供有关神经性疼痛的资料，指出一般的疼痛是发炎的或受伤的组织神经正常地发出讯息，使你感到疼痛；但神经性疼痛是神经发出的不正常讯息，即使组织已经痊愈，神经仍然持续发出疼痛的讯息。
我们会弹性地解释神经系统的问题，但会确认病人的疼痛是真实的，只是最终大脑接受了错误的资料。此外，患有神经性疼痛的人并不是失常的，但认知行为治疗是功能复康治疗的重要组成部份，而接受神经性疼痛治疗的病人必须面对其疼痛，就如改写神经的电脑程式一样，使它再度懂得发出正确的讯息。
有时，要清楚带出这讯息并不容易，但我们经常强调 CRPS 儿童患者的预后一般是乐观的。至于类鸦片药物，我们只希望作为短暂的辅助治疗，并必须谨慎地使用。谢谢各位！ 按此处流览 LeBel 医生的参考资料
Kirkpatrick 医生：
谢谢你， LeBel 医生，透过探讨使用不同疗法管理痛症病人，让我们可从更广的角度认识慢性疼痛的问题。
 很高兴在远方的约翰霍普金斯大学， Sabine Kost-Byerly 医生正与我们一起参与这个研讨会。 Kost-Byerly 医生曾处理情况最恶劣的慢性疼痛儿童病人，尤其是患有 RSD 的小朋友。希望透过她的参与，我们可以尽量发掘所有潜在的治疗选择，并从更弘观的角度，看看什么时候才是使用类鸦片药物的适当时间。若我们能够了解儿童范畴──也就是最具挑战性的范畴，包括从情绪角度的所有问题，那么，处理成人患者的问题便相对容易得多了。 Kost-Byerly 医生？
Kost-Byerly 医生：
我在这里。首先谢谢你，让我有这个宝贵的机会参与这个研讨会。这是一个新颖的模式，我认为未来值得进一步采用这模式进行讨论。
我细心聆听了 LeBel 医生的演说，我同意她大部份的见解。我在波士顿的病人与这里的病人十分相似。由于我这儿属于三级的医疗护理中心，所以我接触的大部份病人及留院的病人，他们的情况均较为复杂，并且已在其他地方接受过治疗但情况均未有改善。
我们使用多专科共同参与的手法治疗 RSD 的病者，但基本的手段与 LeBel 医生一样，也是采用物理治疗及行为医学介入，并且大部份病人的情况均可得到改善。我们也使用类鸦片药物，但只作为主线治疗的辅助手段，并主要是作为药物介入治疗的第三线、四线以至五线的药物选择。
类鸦片药物治疗主要有三种模式。我们最常采用和间断采用的，是作为物理治疗的辅助治疗，或用作治疗病人因日常活动而引致的剧烈疼痛。在某些病人中，若他们表示因疼痛而影响睡眠，我们也会处方长效的类鸦片药物于晚上使用。但并不是作为安眠药，但若他们真的因疼痛而不能入睡．．．或在夜半因疼痛而苏醒，我们便会尝试使用长效类鸦片药物，再观察情况会否改善。
最后，是有关二十四小时不停的治疗。这方法只适用于很少数的病人类别，我们的治疗目标是提升他们的功能性活动能力和生活素质。若病人为儿童，我们希望这治疗可让他们重返学校，再次可以参加朋友的交际活动。一旦使用二十四小时的类鸦片药物治疗，应定期评估治疗的成效，每隔数月应检讨是否需要继续疗程及其成效。我再重申，这方法只适用于很少数的病人类别。
至于我的住院病人，使用类鸦片药物并不罕见。他们很多均有严重的疼痛，并且十分抗拒参加物理治疗，所以我们会使用脊椎周边导入的方法，如使用腰椎硬膜导管输入局部麻醉剂及类鸦片药物，以减轻他们的痛楚和纾解他们的部份恐惧，从而减低他们对参加物理治疗的抗拒感。
还有一点是之前的讲者没有提及的，但我认为在儿童患者中有重要的意义。我对长期使用类鸦片药物治疗青少年患者有一点保留。原因不是害怕他们对药物产生耐受性或上瘾──我认为较少发生这情况，我的忧虑反而是类鸦片药物对这群发育中的病人可能造成的长远影响。如德国的 Kiefer 医生所说，类鸦片药物可导致不正常的内分泌腺功能，以及因性腺功能减退 (hypogonadism) ，而导致睾酮及雌激素分泌减少。在这方面，我们并不知道对需要经历青春期的青少年存在什么意义。还有，可能导致骨质疏松症及情绪转变，而这些影响对免疫系统又会有什么影响．．．现时实在尚有很多为清楚的问题，所以我们认为应谨慎考虑应否为青少年病人长期处方类鸦片药物治疗。
这是我希望补充的地方。
Kirkpatrick 医生：
Kost-Byerly 医生，十分感谢你的意见。我相信从处理这问题、从选择现有不同治疗方案而累积的经验实在十分宝贵，尤其是有关儿童病人的经验。现在，我邀请 LeBely 医生请作好准备， LeBel 医生？
LeBel 医生：
我在这里。
Kirkpatrick 医生：
在数秒钟后，我将邀请你再次发表意见。
讯息总结 现在，我希望把各位的意见，归纳成现在的“讯息总结”环节。
首先，我也想加入一点意见。在研讨会进行期间，我记下了一些笔记，就此我希望分享一点意见；接下来，我希望邀请各位讲者加入他们的总结。
首先，任何出现中度至严重疼痛的病人均应获考虑使用类鸦片药物治疗。现时，并没有证据指出，完全抗拒类鸦片药物的止痛效果的病人，他们有什么特征。对于每一个病人，医生均必须小心考虑所有因素，当其他治疗模式失败后，应否尽早──不是推迟──使用类鸦片药物治疗。我们已听过 LeBel 医生及 Kost-Byerly 医生分享临床上，她们怎样为 类鸦片药物治疗定位。
第二，类鸦片药物治疗并不容易。而你 (Kirkpatrick 医生对 Marsha Brown 医生说 ) 也同样认为，认为它有一定的难度。究竟采用这治疗有什么条件？我们首先需对病人作出全面的评估，包括评估潜在对药物的上瘾问题、异常行为等。此外，也需要对类鸦片药物有一定的知识基础；对有成瘾性的药物有所认识也很重要。所以，在治疗过程中，我们需要有一定的技术及经验才能有效地为病人作出治疗。
此外，医学文献也很重要．．． Savage 医生已提及这一点。而 Brown 医生则提到与病人订下承诺书也十分重要。
沟通，也是不可或缺的一环。包括与病人及主诊医生的沟通。作为痛症专家，我们依靠他们照顾病人，所以我们也需要考虑他们的选择、资源。怎样可以做到这一点？教育他们．．．是我们的工作。我们必须这样做，因为病人在作出抉择前，必须知道上述我们提及的潜在问题．．．如 Kost-Byerly 医生指出药物在儿童身上产生的长远影响。所以，上述种种，都是很重要的。
第三点需要指出的是，虽然没有人对长期的类鸦片药物治疗产生抗药性，但长期使用仍有可能带出其他问题。我们已详细探讨这些问题，如令人难以忍受及处理的副作用，以及产生成瘾疾病等。我们也曾讨论保持警觉性的重要，如经常留意这些问题以及假上瘾的潜在问题有否出现等。
我们也曾论及不是所有类鸦片药物均是一样的：例如美沙酮 (methadone) 便与其他类鸦片药物很不同；至于经皮吸收的芬太尼 (fentanyl) ，用在部份病人身上效果相当良好。他们所需的生效剂量为 400 毫克的芬太尼膏贴，并每两至三天换药一次。所以这些类鸦片药物各不一样，这一点 Kiefer 医生已经提及。
身处达特茅斯的 Savage 医生指出长效的类鸦片药物可能带来的好处；事实上，缓慢生效的类鸦片药物引致异常快感的危险较低；当然，在那情况下，病人略为容易遵行疗程。但我认为这里带出很重要的一点，就是很少情况是绝对的；每一个病人也是独立的个体，可能某些慢性疼痛病人长期使用短效的类鸦片药物较为合适。
所以，相信网上的听众们真正希望从今天的研讨会得知的是：我应怎样使用这些类鸦片药物，尤其是长效的类鸦片药物？所以，我希望迅速地提出一些重点．．．一些值得研究的基本要点，并且我希望邀请你们就这些要点给予意见。
 我建议，展开长效的类鸦片药物治疗时，你可增加药物的剂量直至疼痛得到充分的舒缓为止，或直至出现无法忍受或难以处理的副作用。我建议，每 2 至 4 天，可增加 25% 至 100% 的剂量。这些药物并没有界定什么是最高剂量！这是一个十分重要的概念。你可增加处方剂量直至出现毒性，或出现其他与药物上瘾有关的问题。
现在，有请各位讲者与我们分享他们的总结，先邀请 Kiefer 医生，你还在德国收听我们的研讨会吗？
Kiefer 医生：
是的。我还在这里。
Kirkpatrick 医生：
请说说你从研讨会得出的总结。
 Kiefer 医生：
好的。我认为今天的总结是，若病人有类鸦片药物治疗的需要，不应加以制止。但一点需要强调的是，我们必须能够显示该病人接受类鸦片药物治疗，可以得到明确的益处，就是病人的疼痛可以得到明显的舒缓。此外，不论医生或病人均不应害怕药物的不良反应，因为类鸦片药物治疗必须加以密切的监察，医生需要密切监察副作用的出现，并充分地，更重要的是尽早加以处理。
我的最后意见是，所有参与治疗的单位应共同合作，为科学研究提供充分的证据，务求最终我们可以为使用类鸦片药物治疗神经性疼痛，尤其是 CRPS ，提供具高水准的证据。谢谢！
Kirkpatrick 医生：
谢谢你， Kiefer 医生。 Butler 医生？
Butler 医生：
是的。
Kirkpatrick 医生：
欢迎你再度回来！
Butler 医生：
谢谢。
Kirkpatrick 医生：
在我们讨论期间，你有否外出扬帆出海，还是收听了我们的讨论？
Butler 医生：
当然没有！我一直在收听，讨论十分精采。
Kirkpatrick 医生：
很好。那请分享你的意见，你的总结。
 Butler 医生：
如果使用类鸦片药物治疗 CRPS 的话，需要考虑两个用途。其一是紧急使用，以辅助物理治疗，这大概是最恰当的用途。另一个用途是当其他治疗得不到理想效果时，作为慢性的长期使用。在类鸦片药物的使用方面，我较你为保守。你的建议与处理癌症病人的痛症较为相近。经验告诉我们，每当病人出现疼痛问题，便会被建议接受高剂量的类鸦片药物治疗，其后便要处理药物产生的问题。其中很多病人在接受戒毒时的情况远比接受高剂量类鸦片药物治疗时好，所以我们必须小心考虑，采用高剂量类鸦片药物治疗的程度。
另一个想法是，若你的病人真的展开了类鸦片药物治疗，尤其长期使用的高剂量治疗，你应与你的病人“结婚”，因为你需要给予病人的照料，并没有其他医生可以替代。所以，你不单需要考虑下一个星期或下一个月可能发生的事情，甚至五年后的事情。换据话说，你需要制定短期计划和长远计划。但这实在是很好的一个会议，我获益良多，谢谢你们让我参与其中。
Kirkpatrick 医生：
Butler 医生，谢谢你容许我们打扰你的假期。在你说话期间，在坐的专家小组均很有共鸣地点头．．．尤其有关与病人结婚的概念。 Brown 医生，你有什么讯息要总结？
 Brown 医生：
我有多个地方想作为总结。其一，很明显的，就是沟通。我认为有需要为病人详细纪录病历，并探讨药物上瘾的可能性，因为我们的部份病人即使使用高剂量治疗也可产生很好的效果，也没有药物上瘾的潜在问题。至于真的有药物上瘾潜在问题的病人，他们就是我们的“结婚物件” ( 需要密切观察他们的情况 ) ；这些个案接受的药物剂量会被不断增加，最终，很不幸地，他们当中可能会因而死亡。所以，从药物上瘾而言，我们必须经常衡量问题的轻重。所以，我呼吁所有在康复中的病人，若他们有慢性疼痛，让我门与治理他们的疼痛的医生沟通，一起分析病人的变化及共同制定治疗计划，因为我们也不想他们受痛楚折磨。
Kirkpatrick 医生：
Wilson 医生，请等候一会，让 Savage 医生就这主题作出回应，然后我将回到你处，并发问一两个问题。 Savage 医生？
Savage 医生：
是的。
Kirkpatrick 医生：
你一直收听着各位的意见，你有什么想法？你有什么讯息总结？
 Savage 医生：
让我就被邀请发表的题目，即是药物上瘾及滥用问题，作出总结。首先，我们需要把 RSD / CRPS 引致的疼痛以及药物上瘾作为医学症状探讨，两者均可令病人产生一定的苦楚，并需要加以密切的照料及观察。我们需要积极处理病人的疼痛，很多时候我们需要采用多专科共同参与的处理方法，包括认知／行为手段、物理治疗，也可能需要使用介入手段及不同的药物治疗。一旦使用类鸦片药物，便需要密切留意导致上瘾的危险；监察病人时，不但需要留意他们的痛症，也需要留意他们的功能水准、情绪变化及睡眠状态；时刻确保药物对他们的症状有帮助并可改善他们的生活素质；并需要及早发现滥用药物或药物上瘾的情况，因为这都是危及生命的问题。若病人真的产生上瘾问题但仍有需要继续使用类鸦片药物治疗，我们需要与懂得药物上瘾的伙伴一起合作，协助病人的疼痛得到舒缓，一起监察他们的康复进展或协助他们进入康复的阶段。
最后的意见是，我同意你增加 25% 至 100% 药物剂量的做法，如你是进取地滴定的话，而进取地滴定大部份类鸦片药物又是正确的话。若滴定的药物是美沙酮，我则会非常小心，先以低剂量，非常慢的速度开始，一般需要 7 至 10 天，甚至 14 天才可把美沙酮处于稳定的状态，所以滴定时需要加倍缓慢。谢谢。
Kirkpatrick 医生：
谢谢你， Savage 医生。 Wilson 医生，有没有什么总结的讯息？
 Wilson 医生：
说到总结的讯息，我认为就是我们正在做的──增加各层面的教育。教育是非常重要的，我们需要与那么多病人“结婚”的原因，正是因为前线的医生处理这些病人时感到不安，他们有这样的感觉是正确的，因为他们不应在未得到充分资料前作出诊断。一点我认为也很重要的是，他们需要知道我们教育前线医生的目的，是要促进我们与前线医生的合作。这样，我们的医院里面才不会挤满需要稳定病情的病人，而我们可为大部份病人做的只是持续处方及永远每隔 30 天给予他们同样的处方。如果我们运气好的话，他们可因不需要这些药物而把药物拿回给我们。若前线医生得不到有关类鸦片药物的教育，很快病人便会带着各种问题回来寻求帮助。
Kirkpatrick 医生：
对，对。我看到所有人对你的意见很有共鸣。 LeBel 医生？
LeBel 医生：
我在这儿。
Kirkpatrick 医生：
请从你的角度，告诉我们你的想法，尤其这个主题与儿童病人有关。
 LeBel 医生：
我考虑的是儿童病人，如以前所说，这一类病人的普遍预后较好，所以，他们如需要使用类鸦片药物介入治疗的话，情况则较进乎 Butler 医生所说的，作为辅助各种功能康复治疗的紧急用途，包括住院及门诊病人。介入疗程一般十分短暂，并且只有在非常罕见的个案才会持续地长期使用。在儿科范畴内，由于他们的预后较佳，我们可及早有效地介入，可以提前展开各种康复治疗，并充分地处理他们的疼痛，从而使他们可以迈向预期的康复程度。作为诊治儿童患者的医生，我们有机会可以阻止病人的慢性疼痛症状，这是十分重要的使命。最后，我想重申增加对各种病人类别，不论是老人、儿童，还是成人的研究是十分重要的，这样才可增加对长期使用及急性使用类鸦片药物治疗神经性疼痛的了解。
感谢大会邀请我参与这次会议，我实在获益良多。
Kirkpatrick 医生：
再次谢谢你， LeBel 医生。 Kost-Byerly 医生？
 Kost-Byerly 医生：
我同意 LeBel 医生的意见。虽然类鸦片药物不是 RSD / CRPS 儿童患者的首选治疗，但应作为多专科合作参与的管理方案中，药理范畴的选择之一。同时，我也十分同意德国的 Kiefer 医生及 LeBel 医生所说，增加研究的重要，尤其是对大部份物理治疗及行为介入起不了很大作用的儿童病人，以减少这些病人将要面对的、数以年计的痛楚。
最后，感谢大会邀请我参加这个精采的研讨会。
Kirkpatrick 医生：
十分感谢你， Kost-Byerly 医生。我们也感到很荣幸能得到你的参与。
答问时间 Kirkpatrick 医生：
现在，请所有人作好准备，我手上有一些传真问题，其中一些的确很棘手。我将随时邀请各位回答，在远方的讲者，且看看谁最勇敢。这条问题曾被问过很多遍，所以你们对这条重要问题作好准备了没有？
你有一位签署了承诺书的病人，但他没有遵守协定。他有慢性疼痛，并且很辛苦，有时甚至会痛至扭曲身体。他曾参加康复计划，但病情复发．．．可见问题所在，你会怎样做？
不如让在远方的讲者回答，有没有在美国或外地的讲者希望给予意见？
Butler 医生：
我想冒险尝试回答这条问题。
Kirkpatrick 医生：
谢谢你。
Butler 医生：
我是 Butler 医生，我曾有多位病人如你所说的情况，我坦白的与他们触膝而谈：“我认为你正在滥用这些药物，我不肯定药物对你能否有帮助。”我会告诉他们如他们首次违反承诺书，我会作出训话；若再犯，我会警告他们，他们只会有两个选择：其一就是返回药物治疗计划；其二是我会亲自为他们进行戒毒疗程，然后如他们希望再次使用这些药物的话，他们便需要另找医生，因为在这情况下，我不会再给予他们治疗。因为我觉得疗程已再没有用，问题不再在于疼痛上，而是药物滥用问题。这是我的做法。
Kirkpatrick 医生：
Butler 医生，我应怎让形容呢，但愿你能看到这里的情况，在座很多人均点头赞同你的意见。有没有其他人希望加入说说你的意见？
Savage 医生：
有的，我是 Savage 医生。
Kirkpatrick 医生：
好的， Savage 医生请说。
Savage 医生：
我基本上同意他的意见，但我希望补充一点，就是违反承诺书的原因很多，我们须独立评估其可能的原因，以及有什么事实根据，我的意思是发生了什么事情。若病人的上瘾问题复发，他出现了活跃性的上瘾症状，让他们使用类鸦片药物并不安全。我们需要协助他们重返康复的道路，我们要积极处理这个问题。当他们再次进入康复阶段，而我们又决定再次处方类鸦片药物的话，便应按部就班地进行，过往我们便曾每日给予处方。
我们应以保护病人为底限，但最终也需要明白，我们不能帮助所有人，有时一些安全问题是不在我们的控制范围内。换句话说，我们需要拒绝一些人接受类鸦片治疗。没有必要的话，我也不会转介这些病人给他人，除非他们选择这样做；相反，我会继续积极跟进他们的情况，使用其他非类鸦片药物的方法加以治疗，并给予协助他们康复及减轻痛楚的支持。
Kirkpatrick 医生：
Savage 医生，若我没有理解错误的话，你的意思是．．．你差不多要．．．若你希望治疗这些病人，便要有心理准备他们部份会故态复萌，所以需要制定一个后备计划或对策。这是否你的意思？
Savage 医生：
对。而疼痛治疗，就是承诺并给予疼痛治疗本身，以及给予有效的疼痛治疗，可能已经是协助病人踏上康复道路的重要支持。
Kirkpatrick 医生：
好。我们尚有发问一条问题的时间。问题有很多，但这是很重要的一条，就让我直接提问。
问题是：病人对类鸦片药物的止痛效力产生耐受性 (tolerance) ，是否终生不变的？若其后他们决定戒除鸦片剂，会否仍对这药物有耐受性？有没有一些从经验得来的科学资料可协助我们了解这个问题？
还有：会否有一些病人较其他病人容易对类鸦片药物产生耐受性？这些病人有什么特征？这其实是两条问题，且逐一解答。
先解答这问题：身体对类鸦片药物产生耐受性是否永久的生理变化，还是一段时间后，身体会再度恢复对药物的止痛效果产生反应？有没有人想发表意见，在远方的讲者或在南佛罗里达州大学的讲者？
Kost-Byerly 医生：
我可回答这条问题，我是约翰霍普金斯大学的 Kost-Byerly 医生。
Kirkpatrick 医生：
谢谢你， Kost-Byerly 医生。
Kost-Byerly 医生：
作为痛症专家及麻醉学家，我可告诉你，从我的经验来说，若一位过往曾长时间使用高剂量类鸦片药物的创伤性病人被推进手术室，而现在他已终止使用这药物有一段时间，他对麻醉药的需求大致会回复正常，所以他所需的止痛药剂量与正常人无异。当然，若他仍然使用高剂量的类鸦片药物，便需要给予特别考虑，因为他可能需要较高剂量的麻醉药才可进行手术。
Savage 医生：
从成瘾医学而言，我会给予同样的意见。很多因非法吸食鸦片而须接受戒毒治疗的人，当他们刑满获释后很大机会会出现服药过量的情况，因为他们对鸦片的耐受性已大幅降低。
Kirkpatrick 医生：
谢谢你， Savage 医生。这是非常重要的问题，不但对痛症专家，对麻醉科医生亦然，因为他们需要为这些病人进行麻醉。有没有人知道，会否拥有某些特点的人较其他人容易产生耐受性？例如从年龄而言，或其他同时存在的病患而言，他们会否较快产生耐受性？我本人便不知道有什么特点会导致这样。有没有在远方的讲者有任何资料可与我们分享？
Butler 医生：
我没有这些资料，但．．．
Kirkpatrick 医生：
Butler 医生，我们听得很清楚。
Butler 医生：
我没有这些资料，但按我的经验，一些正接受焦虑症治疗的病人较容易急剧地产生耐受性。若他们本身有疼痛问题，而同时潜在焦虑问题但没有被正视，往往很快便需要为他们大幅调升剂量。
Kirkpatrick 医生：
你说的很有道理，在座的部份专家也很同意你的意见，因为他们也有相同的临床经验。那么，你是否说，治疗疼痛本身，某程度上助长了身体对药物产生耐受性。我的理解正确吗？
Kost-Byerly 医生：
以我理解，一些在加护病房接受芬太尼 (fentanyl) 注射的病人，他们很快便会对药物产生耐受性。较近期的发现，与．．．好象是 Savage 医生提出的相同，就是当止痛药在血液、脑脊液 (CSF) 的浓度上升越快，产生耐受性的程度和速度便可能越深和快速。虽然，较近期的研究并未能印证瑞芬太尼 (remifentanil)— －这是一种比芬太尼更短效及快速生效的止痛药 — －有出现这情况。所以，我相信若这一点是真确的话，可能是视乎止痛药而定，多于与病人本身有关。
Kirkpatrick 医生：
谢谢你， Kost-Byerly 医生。研讨会现已接近尾声，在我结束前，谨向各国的参与单位致谢；此外，感谢在这里的南佛罗里达州大学职员，全赖他们的非凡技术，我们才可以即时互动地进行讨论。最后，谢谢各位听众的参与，希望你与我们一样，从这次研讨会中得到宝贵的经验。
多谢各位！
补篇 医生必须留意美沙酮 (methadone) 的详细资料。由半存留期 (half-life) 相对较短的类鸦片药物 ( 如氢可酮 (hydrocodone) 及 MS-Contin) 转换至美沙酮时，医生必须注意美沙酮的半存留期是特别长的，病人的药物血浓度往往因而需要数天才可稳定下来。因此，必须等待美沙酮的血浓度稳定下来，才可决定这剂量带来的最高止痛 和 压抑呼吸效果。所以，若经过一段时间的剂量快速滴定后，可能会出现数以天计的药物累积情况。部份个案更可能因而引致严重的呼吸压抑，甚至死亡。基于这个原因，对于有监察困难的病人而言，美沙酮并不是理想的药物选择。 给予美沙酮时，必须由低剂量、慢速开始！ 由于美沙酮的半存留期较长，所以起始的滴定速度不可超过每天 3 次，每次 2.5 毫克及连续 7 天的剂量。在这段期间，血液的药物浓度会持续增加。经过 7 日后，可把剂量调升至每天 5 毫克，再滴定 7 天。 若出现镇静作用或出现神智不清的情况，便应终止美沙酮治疗直至这些问题消失为止，再次给予药物时应由较低剂量开始。 此外，可于中期时段使用其他较短效的类鸦片药物，以补偿美沙酮缓慢的滴定速度。 由其他类鸦片药物转换至美沙酮时需要额外谨慎，一些研究人员提出，美沙酮用作治疗慢性疼痛时，其药效较 MS-Contin 及氢可酮 (hydrocodone) 等类鸦片药物强劲十倍。因此，为保障病人的安全，正确计算相等于美沙酮药效的吗啡剂量十分重要。假设病人在转换至美沙酮前，正服用每天 60 毫克 MS-Contin 及每天最多 20 毫克氢可酮，以取得等同每天 80 毫克的吗啡药效。若病人转换至每天 80 毫克的美沙酮剂量，其产生的药效，相等于由每天 80 毫克吗啡的药效突然增加至 800 毫克的吗啡药效。 此外，病人由一种已产生耐受性的类鸦片药物转换至另一种类药片药物时，宜假设交叉耐受性 (cros-tolerance) 不一定会发生。换句话说，病人对某种类鸦片药物的止痛效果产生耐受性，并不一定等于对另一种同类药物会产生相同程度的耐受性。所以，为产生耐受性的病人处方新的类鸦片药物时，应由较低剂量开始。 以下的网站连结，可找到使用美沙酮的资料，并且经过美国政府卫生机构的评定： “治疗慢性疼痛的美沙酮剂量建议” (“Methadone Dosing Recommendations for Treatment of Chronic Pain”) http://www.oqp.med.va.gov/cpg/cot/cot_cpg/content/appendices/appendixF.htm ＜此为英文版本，现正进行中文翻译＞
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今年我们决定一转方式，首次采用先进的科技，透过互联网在大学的医学院与全球的医学专家举行即时及互动的医学研讨会。稍后，我们将联同德国、瑞典及美国全国的大学专家，透过互联网进行讨论。我们将集中讨论使用类鸦片药物治疗 RSD 的成人及儿童患者。
现在，让我介绍在座的专家小组。在我的左边是 Maria Carmen Wilson 医生。她来自南佛罗里达州大学的神经学学系，现为坦帕医院的痛症管理计划总监，曾发表多项有关慢性头痛的研究。
在 Wilson 医生身边的是 Martha Brown 医生，她来自南佛罗里达州大学的精神学学系，是成瘾学学家。过去 20 多年，她为无数国家及联邦机构就成瘾学担任顾问，并发表了众多有关的论文。
身在德国的 Thomas Kiefer 医生是分享这方面经验的最佳人选。以我所知， Kiefer 医生正与 Schwartizman 医生进行合作研究，所以我们将有机会了解这项暂新的研究，怎样尝试找寻根治方法，或起码研究出让这些痛症病人得到暂时舒缓的途径。我敢说 Kiefer 医生是研究药物不良反应的专家，因为他与他的同事 Rohr 医生正在德国的埃伯哈特－卡尔斯学医学院，就 NMDA 对抗剂氯胺酮 (NMDA-antagonist Ketamine) 进行详细研究，并显示这药物有很大希望可用作治疗末期的 RSD 病人。
Kiefer 医生:
展开类鸦片药物治疗时，大部份副作用均会于临床出现，但其中很多副作用均会随着治疗进程有所改善甚或消失。
在这投影片列出的副作用是较为罕见或出现原因不明的副作用。如搔痒症 ( Pruritis ) 或严重的痕痒感觉，现时普遍相信是中央神经系统受到影响所致。这情况在口服类鸦片药物的个案中甚少出现，但经硬膜外或椎管内吸收药物的个案则十分常见。 Dahl 等人于 1999 年在《麻醉学》 ( Anesthesiology ) 公布的研究指出， 51% 的研究参加者经脊柱注射吗啡后出现搔痒症。有关类鸦片药物导致尿液增多 (Diuresis) 的资料则不详。现有的资料均源于 1950 至 70 年代，并且大部份于进行手术前后出现，现时普遍相信这些资料与手术期间液体管理不足有关，并不是类鸦片药物产生的特定副作用。 
最后但也不容忽视的，尚有一些非常罕见的类鸦片药物副作用，如来自单一或非常少数个案的纪录。继有水肿 (Edema) ，最常见于下肢肢端，相信因类鸦片药物导致周边静脉血管淤积 (Peripheral venous pooling) 。其他精神科征状主要为幻觉 (Hallucination) 及精神异常征状。而呼吸衰退 (Respiratory depression) 则是已知的类鸦片药物特定影响。然而，由于强烈疼痛会激发呼吸，所以在此情况下，若能适时并正确地使用类鸦片药物治疗，呼吸衰退的副作用在临床上差不多可说是不重要的。
Butler 医生最初在华盛顿大学任职疼痛管理专家，并推行了疼痛管理计划。相信各位痛症专家也知道那里就是 John Bonica 展开疼痛管理计划的所在地。那计划在世界各地得到极高的评价，认为是疼痛管理的翘楚。其后， Butler 医生前往瑞典的乌普萨拉大学任职，现为疼痛管理计划的总监。他的研究重点之一是丧失移动能力会否加剧 RSD 的情况。 Butler 医生，你听得清楚吗？
现在，我们将进入第二个题目，就是药物上瘾，或使用类鸦片药物期间出现的异常行为。
此外，使用类鸦片药物作止痛用途时，使用的形式也会影响上瘾的机会率，包括用药的途径 (routes of administration) 、用药的体制 (schemes of administration) 以及个别受体对药物产生的效应 (receptor effects) 。很多瘾君子均知道，药物浓度在血液或大脑提高的速度越高，得到异常快感的机会也越高，我们称这为“回报” ( reward) 。若用药者不断得到回报，便很容易上瘾。理论上，我们预期经由静脉注射大量类鸦片药物较经口服途径容易上瘾。
最后，负责产生心理回报，即异常快感的似乎主要是 mu 鸦片受体 (mu opioid receptor) ，多于是 kappa 鸦片受体 (kappa opioid receptor) 或其他鸦片受体。所以，喷他佐辛 (pentazocine) 及布托啡诺 (butorphanol) 等 kappa 止痛促效剂 (kappa analgesic agonists) 可能较针对 mu 鸦片受体的止痛促效剂产生成瘾性的危险为低。但当然，使用 kappa 止痛促效剂作止痛用途较为局限，主要碍于它的止痛效力有一定的上限；此外，对于依赖 mu 鸦片受体止痛药物的人士而言， kappa 止痛促效剂可能会逆转 mu 鸦片受体的止痛法。至于曲马多 (tramadol) 及 buphinorphene 等局部 mu 促效剂 (partial mu agonists) ，被滥用的机会率也较低，而且它作为止痛药的机会也相当有限。值得注意的是，一些研究指出疼痛可能会影响类鸦片药物的回报效应，所以当疼痛存在时，类鸦片药物的成瘾性可能较没有疼痛时使用的成瘾性为低。
总括而言，从临床角度看来，使用类鸦片药物作止痛用途时，留意药物与病人的相互反应，以及药物的使用形式，对评估药物的成瘾性也很有帮助。从病人的角度而言，若病人本身或其家族没有上瘾纪录，则一般可安心使用类鸦片药物，只要按指示使用，应可产生效用，而上瘾的机会也很低。对于有成瘾疾病记录或已知有成瘾危险的病人，使用类鸦片药物也可达到止痛效果，但病人及医生用药时均须加倍小心。因此，病人坦白告诉医生他们曾有成瘾疾病是十分重要的；医生应密切监察病人，以鼓励他们进行戒除上瘾行为的疗程，并加倍小心用药，以确保药物按指示使用；在个别情况，也可考虑增加一个病人的伙伴，以监察病人用药的情况。